关于急性前庭综合征的床边检查-第三军医大学学报.DOC

关于急性前庭综合征的床边检查 李隽静1( 黄银辉2 综述 蔡若蔚3 审校 1.福建医科大学附属泉州第一医院神经内科 福建泉州 362000 2.福建省晋江市医院神经内科 福建晋江 362000 3.福建医科大学附属第二医院神经内科 福建泉州 362000 头晕在所有的临床医学中都是主要症状。几乎机体任何系统的功能紊乱均可能导致头晕。在急诊室常见超过24小时的急性持续性头晕，潜在的病因可以是良性，也可能是致死性。主要的鉴别诊断就是前庭神经炎及缺血性卒中。最佳证据表明接近三分之二的卒中患者缺少对非神经科医师来说可轻易识别病理性神经系统体征，三分之一缺少对神经科医师来说可轻易识别的体征。这些患者有出现再发卒中及初次卒中后并发症的风险，尤其是在大面积小脑梗塞后出现缺血后脑水肿。如果小脑的缺血性及出血性卒中在病情恶化时没有严密监护及外科介入，结果可能是致命的。 急性前庭综合征（acute vestibular syndrome ，AVS）特点为突发眩晕、伴恶心、呕吐，及步态不稳，常不耐受头动，并伴眼震，这段时间可持续数天到数周。急性前庭综合征（AVS）常见病因是前庭神经炎，也可见于椎基底动脉卒中。虽然周围性病因更为常见，但危险的中枢性病因，尤其是脑干或小脑的缺血性卒中几乎可已完全模拟良性周围性头晕的症状[1,2,3]。CT扫描对急性缺血尤其是后颅窝病变的敏感性低（大约16%），头颅MRI也并不总能轻易发现。一些研究也证明急性椎基底动脉卒中MRI可为假阴性。因此床边预测在鉴别中枢前庭病变中起着必不可少的作用。后颅窝卒中在发生后的头24-48小时头颅MRI DWI成像的敏感性约80%[4]。因此床边检查在鉴别中枢性前庭病变中起着必不可少的作用。本篇综述中重点关注的是急性前庭综合征的床边检查，针对急性持续性头晕的患者提供诊断及管理上的指导 。 在急诊室中后循环梗塞的患者常被误诊。在美国，每年有260万病人因头晕或眩晕就诊急诊科，有将近15万的病人诊断为急性周围性前庭病（APV，acute peripheral vestibulopathy）[5]。然而，一部分AVS患者因与APV表现相似而掩盖了脑干或小脑卒中的诊断[6]。一项小型的观察性研究表明在急诊科可能有≥25%AVS表现的病人是后循环梗塞[2]。 区分急性前庭综合征中周围性及中枢性病因有各种各样的临床检查手段及特殊的测试。前庭功能检查在前庭疾病中非常重要，但由于眩晕疾病的特殊性，必须要密切结合病史询问，在开始诊断病人的时候，必须对病人有非常清晰的病史询问，在此基础上进行诊断。在患者的检查基础之上，必须要密切结合患者病史和其它情况进行综合的分析判断。 一般的神经系统查体结果偶尔会被作为区分周围性或中枢性病因的主要依据。但伴有核心神经系统体征病人的实际比例是难以评估，因为提示中枢病变的症状或体征影响了大多数研究对病人选择。有七个病例分析系列均对卒中病人伴有急性前庭综合症的核心神经体征进行报道，合计表现核心神经体征的有80%（n=185/230），但病人的诊断偏倚有让这些比例有过度评估倾向[1,7-12]。Katha等所做的一项关于急性前庭综合征患者的大型的前瞻性研究（n=101）提供了最有效的数据[1]。76位中枢性病因患者有51%表现为明显的神经体征（如面瘫，感觉减退，肢体共济失调，偏瘫）或眼动体征（如核间性眼肌麻痹，凝视麻痹垂直性眼震），而作为对照25位周围性病因患者均没有上述体征。具有明确脑干或肢体症状的头晕患者通常是中枢源性，而无脑干症状且眼球运动正常的患者不太可能患有中枢神经系统疾病，眼球运动异常的患者即使病史提示为外周性头晕，实际却很可能是中枢性眩晕。 1、自发性眼震 要求患者注视在中立位的一个固定的目标。观察眼震或节律性的眼球再注视运动。在菲涅尔棱镜下重复这一动作，观察注视目标的影响。若观察到眼震，需特别注意其振幅、方向及注视。专家认为自发性眼震的方向，模式及固视特点有助于鉴别急性前庭综合征中周围性及中枢性病因[13,14]。但没有实质证据支持或反驳这项主张。迷路及位听神经的损伤可产生强烈的、定向水平旋转眼震，眼震在Fresnel棱镜下可被强化。当注视快相方向时（亚历山大定律），眼震会强化。迷路、位听神经或前庭核（罕见的）出现刺激性病变（快相朝向患耳）或破坏性病变（快相朝向健耳）时可观察到这种眼震模式。与之相反，脑干、小脑、大脑病变产生的是非紧张性的、变向的水平、垂直、扭转或摆动的眼震，其在Fresnel棱镜下被弱化了[15]。自发性眼震提示在中枢或周围前庭系统存在不平衡。定向的水平自发性眼震是急性周围前庭不平衡的特点，但中枢前庭路径损伤也可发生这样的模式。自发性垂直性或纯旋转性眼震提示中枢损伤。 2、前庭眼反射VOR