头晕-眩晕的诊断及其在后循环缺血中的意义 (Dizziness-Vertigo.DOC

头晕-眩晕的诊断及其在后循环缺血中的意义 (Dizziness-Vertigo Diagnosis and Its Value in PCI) 田军茹 UCLA 医学院 门诊经常会遇到以短暂发作性为特征的眩晕。这类短暂发作性眩晕传统上多归类为前庭外周性疾患，转到耳鼻喉科就诊。短暂发作性眩晕也常见于中枢源性疾患,尤其以眩晕为主要症状，而不伴其他体征时，就带来诊断上的困难。这类中枢源性眩晕与外周源性眩晕治疗不同。如不能及时治疗常常会使其恶化甚至带来严重的后果。 中枢源性短暂发作性眩晕是指累及中枢神经系统的，以短暂发作性眩晕为特征的一类疾病。以短暂性发作性为特征的中枢源性疾病，主要有以下几类：（1）后循环缺血（Posterior Circulation Insufficiency， PCI）；（2）偏头痛（Migraine）；（3）家族性发作性共济失调二型（Familial Episodic Ataxia，EA-2）。这里主要讨论后循环缺血。 后循环是指由椎基底动脉系统构成的、相对于前循环的循环（Caplan 2000；2011）William Wilson 1962）。尤以IAA、AICA、PICA的频率为高。 后循环缺血（Posterior Circulation Insufficiency, PCI）或椎基底动脉供血不足（Vertebra-Basilar Insufficiency, VBI）的最常见症状是头晕或眩晕，其次是突发聋或听力障碍。这两大发作症状大多与内听动脉的缺血发作有关（内听动脉发出的分支分别至前庭迷路和耳蜗）：发作性头晕-眩晕 （迷路缺血），突发聋或听力障碍（耳蜗缺血）。内听动脉的缺血发作可引起的迷路缺血或梗塞，可导致内耳组织的坏死伴纤维组织增生（Schuknecht 1974）。内听动脉缺血发作可以发作性眩晕或者突发聋的形式出现。但是很多时候这种缺血发作病不仅限于内听动脉，常常伴有椎基底动脉系统其他分支的受累，这些症状仅仅是PCI-VBI梗塞的前兆.短者在前驱症状之后1至10 天出现梗塞性卒中（Lee Cho 2003），长者可反反复复发作直至2年才最终发生卒中（Grad Baloh 1989）。因此这两大症状成为椎基底动脉缺血性卒中的预警信号(Kim et al 2009)。当有迷路梗塞发生时，通常会伴有AICA供血区的脑干和小脑的梗塞（Amarenco Hauw 1990; Amarenco et al. 1993;Hinojosa Kohut 1990） 发作性头晕-眩晕是PCI-VBI最常见的症状。文献报告至少有三分之二的病人以头晕-眩晕为主诉（Caplan et al. 1986; Fife etal.1994; William 1964; William Wilson 1962）。单纯的眩晕-头晕发作可以是椎基底动脉循环一过性缺血的唯一症状(Grad Baloh 1989;Fife et al. 1994; Gomez et al 1996)。有病例记录的VBI疾病中15%-25%的病人以单纯的眩晕发作为VBI的首发症状（Ferbert et al.1990; Fife et al.1994; Fisher 1967; Grad Baloh 1989）。Williams和Wilson于1962年发表的经典VBI报告指出48%的病人以眩晕为首发症状。这种短暂性眩晕发作是由于一过性缺血发作（Transit Ischemic Attach，TIA）引起的。迷路，脑干，小脑等部位的血流量减少是引起短暂眩晕发作的原因（Baloh 1992;Grad Baloh 1989; Fife etal.1994; Troost 1980）。Fife等人于1994年报告了7例有短暂性发作的眩晕，不伴体征，仅以单纯的头晕-眩晕发作为主要症状，经脑血管造影证实椎基底动脉有硬化性狭窄。Baloh（1995）报告以眩晕为就诊原因的病人中62%表现为单纯的发作性眩晕而不伴其他体征，其中19%以TIA发作形式出现。这种TIA形式的眩晕-头晕发作非常短暂，仅持续数分钟，最短的甚至不到1分钟。仅靠这种发作形式很难与外周性的发作性眩晕-头晕区别。由于迷路的血液供应来自终末动脉内听动脉，缺乏侧枝循环，一旦有缺血发作极易受累。当迷路缺血作为PCI-VBI的先兆出现时，很难靠MRI确诊（Kim Lee 2009）。一份54例AICA梗塞的研究（Kim et al 2009）Buttner et al. 1995; Deplanque et al. 1998; Huang et al. 1993; Lee et al. 2001;2003；Toyoda et al.