《病理学医生从幕后走到台前》.PDF

養和杏林手記 《病理學醫生從幕後走到台前》 |撰文：馬紹鈞醫生 2016 年10 月14 日 養和杏林手記 《病理學醫生從幕後走到台前》 | 撰文：馬紹鈞醫生 養和醫院臨床病理科及分子病理科主任 文章刊於2016 年 10 月14 日《信報財經新聞》健康生活版《杏林手記》專欄 同一疾病在不同的病人身上會有不一樣的臨床表現；同一種藥也不是每位病人都受得。運用基因組 學的原理，可促使治療變得個人化。透過病理化驗來分析基因變化，可提供度身訂造的治療方案， 達至精準醫學。這發展令病理學醫生的角色，由幕後的診斷疾病擴展到直接指導治療。 由於每人的基因結構不同，病人的病徵以至用藥的反應都各異，容我用以下例子解釋一下。 60 歲的陳女士從不吸煙，在身體檢查時發現右上肺葉有陰影，其後抽組織化驗， 病理診斷是腺癌 （肺癌的一種）。基因檢查發現其癌細胞帶有EGFR 基因變異，是東方人常見的肺癌基因突變，這類 病人對標靶藥敏感。醫生於是用針對 EGFR 的抑制劑治療陳女士，反應理想。2 年後，陳女士的肺癌 仍處於緩解狀態，沒有復發跡象。 另一例子，45 歲的黃小姐近來經常咳嗽，並且氣促加劇，要入院治療。醫生發現黃小姐兩邊肺都有 陰影及肺積水。黃小姐的情況急轉直下，需要進入深切治療部用氧氣輔助呼吸。醫生為黃小姐進行 氣管鏡抽取組織檢查，病理診斷同樣是肺癌中的腺癌。但基因檢查發現黃小姐的癌細胞沒有攜帶 EGFR 基因突變，而在熒光原位雜交技術下，發現其癌細胞帶有 ALK 融合基因。醫生於是處方美國食 品及藥物管理局（FDA ）新認可的抗ALK 抑制劑給黃小姐進行治療。 一個星期後，黃小姐已經可以離開深切治療部。從這兩個案例來看，同樣是腺癌，但 EGFR 型和 ALK 型在治療方向上完全不同，委實是等於兩個病。換句話說，單靠型態學的病理診斷是不足夠，要配 合基因測試的病理化驗結果，才可對症下藥。 現今的基因排序技術一日千里，已從純粹科研的層面走進臨床化驗應用。基因排序技術由十多年前 每段DNA 看一次，發展成同時檢查過百萬段DNA 和每段重複看過千次。 1 養和杏林手記 《病理學醫生從幕後走到台前》 |撰文：馬紹鈞醫生 癌症治療精準 這樣龐大的數據吞吐量，促使病理化驗室可以同時檢測多個與癌症有關的基因，甚至進行外顯子組 或基因組的排序，從而找出更多藥靶以及預後方面的資料，用來指導治療。而且檢測收費大眾化和 兩三周之內有化驗結果。由此看來，運用新一代基因排序技術（Next Generation Sequencing ）大大增 加了在癌細胞內找到藥靶的機會，換句話說是造就了精準醫學治療。這尤其為末期或藥石無靈的癌 症患者帶來希望。 當然，個人化治療並不局限於腫瘤基因化驗，也可以分析病人與生俱來的基因。例如基因藥理就是 幫助病人避免一些嚴重的藥物不良反應，或幫助醫生替病人選擇最適合的藥物及劑量，像度身訂造 一樣。最近的醫學研究發現，和遺傳性卵巢癌有關的 BRCA1 及 BRCA2 基因缺陷，原來可以用 PARP-1 抑制劑有效地治療。換句話說，測試 BRCA1 及 BRCA2 先天性基因缺陷，除了可預測乳癌和卵巢癌的 風險外，其實也是標靶治療的一種藥靶。 從前的病理學醫生，工作集中於疾病診斷、分類及研究發病因素方面。現今的病理學醫生，因為掌 握並運用分子病理技術，所以可從化驗報告結果中直接指導病人治療，成為精準或個人化醫學不可 或缺的一環。分子病理學的意義在於化驗細胞中的 DNA 、RNA 或蛋白質，並將結果應用到臨床診症 上。 分子病理化驗 除了輔助斷症及疾病分類這些傳統的病理學範疇外，分子病理更可應用到預後（即根據病人現時的 狀況，推算病情發展）、風險分層、尋找藥靶、監控治療及疾病篩查等重要的領域。近年分子病理 化驗的敏感度愈來愈高，最新的技術甚至可以由病人的血液樣本檢測出EGFR 基因突變， 而不需要直 接從腫瘤抽組織化驗。病理學醫生的角色，也由從前在幕後像偵探一樣的工作性質，轉而要經常參 與跨學科臨床會診，或直接向病人解釋分子病理化驗結