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台前县利民平价大药房 换发《药品经营许可证》 申 请 材 料 二0一四年八月 行政许可申请材料清单 序号 材 料 名 称 数量 备注 1 行政许可申请书 1 2 《药品经营许可证》、《工商营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。 各1 3 药品经营企业换证申请审查表 1 4 换证申请自查报告 1 5 企业法定代表人（企业负责人）、质量管理负责人、质量管理机构负责人身份证复印件，学历及资格证书复印件。 各1 6 企业通过行政许可和通过GSP认证检查的注册地址方位图、平面图 1 7 台前县食品药品监督管理局证明材料 1 行政许可申请 人 申请人： （印章） 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 行政可 机关受理 兹收到上述申请的申请材料原件 套，复印件 套，电子数据 份，共计 袋。样品 件。 本签收单仅为申请材料的回执，不作为其他证明使用 承办人： 年 月 日 行 政 许 可 申 请 书 申请单位名称：台前县利民平价大药房 法定代表人：艾广林 住址： 台前县医药公司家属院 电话：0393-2205938 邮编： 457600 申请人姓名： 艾广林 身份证号码： 住址： 台前县医药公司家属院 所在单位：台前县利民平价大药房 电话：0393-2205938 邮编： 457600 委托代理人姓名： 艾东 身份证号码： 住址：台前县医药公司家属院 电话：0393-2205938 邮编： 457600 行政许可申请事项： 申请换发《药品经营许可证》 申请事实和理由： 台前县利民平价大药房根据关于换发《药品经营许可证》的通知要求，经过自查符合换证条件，特向贵局提出换证申请，请领导给予批准为盼。 附：行政许可申请材料清单 行政许可申请人： 委托代理人： （盖章) 2014年 月 日 濮阳市药品零售企业 换证申请审查表 企 业 名 称： 台前县利民平价大药房 盖章） 申 请 日 期： 2014年 月 日 濮阳市食品药品监督管理局 制 企 业 基 本 情 况