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济南市历城区专利奖申报书 专利名称： 专利权人： 专 利 号： 实施单位： 济南市历城区知识产权局制 申报资料承诺书 济南市历城区知识产权局： 本申请人郑重承诺：向贵局提供的《济南市历城区专利奖申报书》一切资料均真实、准确、有效。对因申报材料不实所引起的一切后果，本申请人愿承担全部责任。 特此承诺。 申请人： 年 月 日 注：申请人为企业的，由申请单位法定代表人签署姓名及日期，并加盖公章；申请人为个人的，需由申请人本人签署姓名及日期，并按手印。 济南市历城区专利奖申报项目基本情况表 专利名称 专 利 号 授权日期 发明/设计人 通讯地址 邮编 电话 专利权人 通讯地址 邮编 联系人 电 话 科研开发投资 万元（其中外汇 万美元） 科研开发收益 万元（其中外汇 万美元） 实施状况 实施单位 许可种类 许可金额 合同履行情况 向国外申请专利情况 国 家 申请时间 法 律 状 况 项 目 技 术 状 况 表 技术内容、与现有技术相比主要优点，发明创造高度的评价、何时何地获何种等级的奖励、颁奖部门 不超过400字 实 施 单 位 实 施 状 况 表 实施单位（盖章） 项目名称 实施起止时间 联系人 电 话 通讯地址 邮 编 经济效益情况：（用途、应用情况、产品销售应用情况、经济效益情况） 不超过400字 经 济 效 益 状 况 表 实 施 效 益 时 间 项 目 累 计 年 均 产 量 新增销售额（万元） 新增利润（万元） 创收外汇（万美元） 节 煤 千吨 万元 节 电 千度 万元 节 油 千吨 万元 节钢材 千吨 万元 节木材 千米3 万元 节粮食 千吨 万元 其 它 千吨 万元 增收（节支）总额（万元） 实施投资（万元） 实施后年均 投资收益率（％） 实施日期 年 月 日 统计截止日期 年 月 日 实施单位财务部门（盖章） 年 月 日 社 会 效 益 状 况 表 社会效益情况：（对促进科学、教育进步、促进人才培养，提高科学管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、安全生产、改善劳动条件、医疗保健、提高国防能力、保障国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平及对促进社会发展等方面所起的作用应详细说明，如能采取定量方法说明的均需有具体数字） 不超过400字 评 审 意 见 表 评 委会主审意见 公 章 年 月 日 政府部门意见 公 章 年 月 日 申 报 书 填 写 说 明 一、项目基本情况表、项目技术状况表由专利权人负责填写。实施单位实施状况表、经济效益表、社会效益表由实施单位填写。 二、经济效益方面的数字必须以实施单位财务部门核准的数额为基本依据，社会效益指已实际收到的效益。填写内容必须可靠，一经发现虚报即取消资格。