浙江公路路政许可.docVIP

浙江省公路路政许可 申 请 书 项 目：公路用地范围内设置非公路标志许可 申请单位： 衢州市自来水公司 申请时间： **年**月**日 浙江省交通运输厅监制 填表须知： 一、申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、如申请事项涉及占用、挖掘公路等或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予受理。 三、申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文的约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公路用地和建控区内的，及设置非公路标志，均属临时性使用。今后，当公路建设和管理需要时，申请人必须无条件按时拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被许可方必须在批准的路政管理部门的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。 六、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 七、本表一式二份，需要市级审批部门审批的，增加一份，需要省级审批部门审批的再增加一份。 申 请 表 申请单位或个人 （盖章） 衢州市XX集团公司 法定代表人 地 址 XX市XX镇ΧΧ村 邮 编 324000 经 办 人 张XX 联系电话（手机） 委托代理人 联系电话（手机） 线路名称 XX线 地 点 桩 号 25K+ 280M 右侧至 K+ M 侧 主要 理由 因*******需要 占用、挖掘 公路 许可； 穿跨、跨越 公路 许可； 修筑堤坝、缩窄或者拓宽河床的作 业许可； 建筑控制区埋 设管线许可 申请内容： 1、施工期限：***个月 2、设计方案：附后 3、施工方案：附后 4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺：附后 平面交叉道口设置许可 申请地点 _____ 线_______ K+ ______ _M 道口宽度（米） 道口纵坡 （％） 交叉角度 接线接坡宽度（米） 同侧相邻道口间距（米） 保留期限 道口安全 保障措施 铁轮车、履带车等其他可能损害公路路面的机具上路行驶许可 行驶路线 时间 起迄点 行驶证件 公路保护方 案 造成公路损坏的补偿承诺 非公路标志设置许可 是否在用地范围内 是 标牌尺寸（米） （长×宽） 2.5*0.72 结 构 载面面积（平方米） ** 形 状 长方形 标牌总高度（米） 5 标牌下缘距公路路面高度（米） 2.5 标牌靠公路一侧滴水线距护坡坡脚（边沟外侧） 距离（米） 标志 颜色 白底黑字 标志内容 ********* 设置时间 **年**月**日 保持期限 **** 公路树木砍伐许可 树木种类 数量(株/丛) 蓄积量 胸径（厘米） 补种方案： 作业方案： 收费公路经营管理者意见： 涉及收费公路的签署意见 （印章） 年 月 日 相关部门（公安机关交通管理部门、水行政主管部门等）意见 影响交通安全的需交警部门意见，对第三方有影响的，如乡镇等，需有相关意见 （公章） 年 月 日 县(市、区)级部门意见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 地 市 级 部门意见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 省 级 部 门 意 见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年