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危险废物转移申请表 单位地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 组织机构代码： 废物运输者 单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话 组织机构代码： 运输经营许可证名称： 编号： 废物接受者 单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 组织机构代码： 危险废物经营许可证编号： 拟转移废物情况 废物名称： 类别及代码： 转移数量（吨）： 拟转移时间： 处理处置方式 贮存 处理（含综合利用） 处置 转移起止地 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）至 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） 第二部分：拟转移废物基本情况 表1 废物产生情况 废物产生企业概况（企业投产时间、主要经营范围及规模） 产品及原辅材料情况 产品情况 原辅材料用（耗）情况 产品名称 主要成分化学名 年产量 原、辅材料名称 主要成分化学名 单位产品年用（耗）量 产品生产工艺情况 生产工艺文字描述如下： 生产工艺流程图： 表2 废物组分、特性 废物名称 产生工序（工序名称应与上述工艺流程图中相一致） 主要组分 相应比例（%） 危害特性 形态（固、半固、粉末、颗粒等） 第三部分：废物包装、运输情况 表1 废物包装情况 序号 废物名称 包装物（容器）名称 材质 容积 表2 废物运输情况 运输工具名称： 运输方式： 道路 □ 铁路 □ 水路 □ 运输路线： 表3 废物装卸、运输过程中风险防范及事故应急处置方案 环境风险防范技术管理措施： 事故应急处置方案（应包括事故应急联系方式）： 第四部分 废物贮存、处理处置情况 表1 接受单位基本情况 单位名称： 成立时间： 经营场所地址： 建设规模： 经营业务范围： 表2 废物处理处置情况 处理处置工艺技术（文字说明）： 处理处置工艺流程图： 第五部分、产生地旗县区环保部门初审意见 旗县区填写说明： 本申请表适用于跨市转移危险废物的单位。共分六部分，依次为基本信息表、拟转移废物基本情况、废物包装运输情况、废物贮存、处理处置情况、旗县区环保局意见及附件。转移01-47类废物应同时执行国家危险废物转移联单。 本方案一式四份，市级环保部门、产生地、接受地环保部门及申请单位各留一份存档。 填写要求如下： 一、基本信息表 1、废物名称：拟转移废物的具体名称(按国家固体废物排污申报中，固体废物名称及类别编号对应表填写) 2、类别编号：拟转移废物的类别编号(按国家固体废物排污申报中，固体废物名称及类别编号对应表填写) 3、处理处置方式：在所列相应理由后方框内打勾 二、拟转移废物基本情况 1、废物产生情况 （1）产品及原辅材料情况：产品及原辅材料的名称、主要成分化学名及产（耗）量 （2）产品生产工艺情况：致使废物产生的相关产品生产工艺的文字描述及工艺流程示意图（以方框图形式表示） 2、废物组分、特性 　（1）产生工序：废物产生的具体工序，名称应与工艺流程示意图中相一致 （2）主要组分：废物中主要组分的名称，属危险废物的，填写主要有害组分名称 （3）相应比例：废物中主要组分所占比例 （4）危害特性：废物的危害特性 （5）形态：废物的形态（固、半固、粉末、颗粒等） 三、废物包装、运输情况 1、废物包装情况：拟采用的包装物（容器）的名称、材质及规格（容积） 2、废物运输情况 （1）运输工具名称：拟采用的运输工具名称，如厢式运输车、槽罐车等 （2）运输方式：在所列相应理由后方框内打勾 （3）运输路线：包括废物自移出单位至废物接受单位的运输路线，以道路运输为例，需说明途径主要公路及县（市、区）的名称 3、废物装卸、运输过程中风险防范及事故应急处置方案 　（1）环境风险防范技术管理措施：如运输过程中的加固、防渗漏、防扬散或抛洒等 （2）事故应急处置方案：包括事故应急联系方式 四、废物贮存、处理处置情况 1、接受单位基本情况：废物接受单位名称、成立时间、地理位置、建设规模（能力、占地面积）及经营业务范围 2、废物处理处置情况：废物处理处置工艺技术的文字说明、