医疗保险：中国现状的、国际潮流及改革之路(下).docVIP

医疗保险：中国现状、国际潮流及改革之路(下) (二)医疗与保险相结合 　　上文所述的种种经济效益主要来自运作效率。实际上，通过委托保险公司承保健康风险，对社会可能带来更大的经济效益。从保险公司的角度看，其考虑的主要问题是市场状况是否支持商业核保。　　首先，市场须有足够的规模方能确保保险获得回报。显然，大数法则是保险精算所要求必备的。在基础设施和专业知识方面的投入也是一个重要的经济考虑因素。在一些情况下，若由公共部门自行管理医疗保险的运行，商业保险公司则只剩下一个剩余市场被动地开展业务。　　有些情况下，商业部门仍可以选择成为第三方管理机构(TPA)，而无须承担风险。第三方管理机构是为政府、保险公司、大企业提供核保及理赔服务的独立机构，但第三方管理机构不一定是保险公司。一些第三方管理机构也提供赔付仲裁、健康管理及健康保险事务咨询服务。　　美国一些大企业，自我承担医疗赔付风险，雇用第三方管理机构经营人员的医疗事务。一些医院网络也发展经营医疗保险，找第三方管理机构承包一部分的功能。第三方管理机构为政府管理社保，可以加强商业部门对医疗机构的议价能力，对医疗机构行为产生影响力。利用第三方管理机构的专业能力与经济规模，降低卫生成本。　　印度与中国相似，商业医疗保险市场在过去几年取得了重大发展。2005年，保费总额估计约为5亿美元，覆盖5%的家庭。然而，大多数医疗保健计划(即传统的Mediclaim)的盈利能力因定价不当而普遍偏低。定价不当的原因是4家国有非寿险公司(占有80%的市场份额)的策略是向企业客户销售其它种类的业务产品以补贴医疗保险业务的亏损，这种情况在2007年初废除费率管制后有所改变。　　2002年，印度保险监管与发展局(1RDA)实行设立第三方管理公司的规定。第三方管理公司向保险公司广泛提供理赔案件处理和医疗网络管理服务。他们还与大型企业客户共同协作控制理赔。此外，他们还与全国各地的大型医疗服务供应商(2000—4000家医院)合作，在各个主要的保险覆盖地区提供服务。更重要的是，非寿险公司被要求就其健康险的部分保单组进行竞标，其中已颁发23份许可证。在过去4年内，若干大型第三方管理人应运而生，市场份额超过90%。目前，医疗保险保费总额约60%—70%是通过第三方管理人收取。　　商业保险面对的另一个关键挑战是弄清疾病风险与医疗费用的联系。由于患者与医生之间的信息不对称，医生拥有较高的“市场力量”。这种所谓的“供应者诱导需求”会增大医疗费用。健康风险的定价具有极大的不确定性，额外的保费由保单持有人承担，他们也没有能力控制赔付的增长，高额保费将会阻止人们加入风险组合，从而最终破坏医疗保障体系的覆盖面。见图7。资料来源：瑞士再保险公司　　　病人的病历、医疗卫生服务的利用情况及医生处方等资料，对健康保险定价和保险计划的可移动性至关重要。一套标准化的信息系统可将患者病历与医疗服务的使用率联系起来，从而为费率厘定提供科学依据。最近一项研究发现，一套统一的信息体系(如美国医疗信息局等)可共享患者的病历记录，这样能够使经营效率提高6%(按赔付率计算)。　　信息技术与先进的理赔控制技术是管理式医疗保险的基本要素。在美国，医疗保健财务机构可设定通用及简单可行的标准(如诊断关系组(DRGs)等)，以量化具有概率性的医疗开支数额，这有利于通过预付体系进行主动的理赔控制。在一些只提供诊断或简单就医数据的国家，保险公司的保险产品项目在选择上有一定限制，主要提供重大疾病保险或定额给付型保险产品。在上述两种情况下，保险公司均须完全信赖并采纳医生的临床诊断结果。　　发展中国家面对的一个障碍是缺乏可量化疾病风险及其相关医疗费用的信息基础设施，医疗方式选择的多样性以及会计实务的不完善也使这个问题复杂化。准确的卫生统计资料是精算实务和风险定价的基础。卫生保健机构、保险公司和监管机构应共同协作，建立并定期审查行业标准和规程，如全国发病率或续保时间表及付款体系等。此外，可壮大针对商业医疗市场的保险管理机构(如澳大利亚的商业健康保险管理委员会，Private Health Insurance Administrative Council)，以管理健康保险市场，促进相关方定期交流。　　(三)市场运作，政府监督，提高经济效益　　通过不断改善医疗机构与保险公司的合作环境，包括发展第三方管理机构，以及一些有赔付控制手段的保险产品，医疗保险的道德风险可控制在一定范围内。通过科学化经营，利用市场化运作，加强监督者的独立性，中国可以建立既有效率，又具备公平性的医疗保险体系，最终的目标是保障病人的利益。　　五、中国医疗保险体系的改革之路　　(一)医疗融资的目标　　中国医疗卫生保障体制的未来，很大程度上要取决于其将民众面临的金融风险转移给风险承担者(包括政府)的能力，并要有策略地按整个医疗融