二级中医医院持续改进省级检查标准自查材料.docxVIP

某某中医医院开展持续改进省级检查评估工作自查材料为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据XX办中医发【2015】1号《XXX省卫生和计划生育委员会办公室关于印发云南省二级中医医院持续改进检查评估方案的通知》，要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，近日，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，需扣分1分，自查得分99分。现将自查报告汇报如下：一、医院基本情况医院现有职工234人，其中副高职称5人，中级职称29人。开设糖尿病、脾胃病科、老年病科、针灸推拿科、外一科、外二科、急诊科等七大临床科室及治未病中心、麻醉科、检验科、放射科、功能科、皮肤科、体检科、口腔科、药剂科和后勤等功能服务科室15个。开设病床350张。医院针推科、糖尿病科为市级重点专科。医院拥体外冲击波碎石机、日产阿洛卡彩色超声诊断仪、德国西门子双排螺旋CT、德国西门子公司生产的C型臂、美国GE全数字化X摄像系统（DR）、美国贝克曼五分类全自动血细胞分析仪、美国贝克曼全自动生化分析仪、日产全自动血球分析仪、24小时动态心电自动分析仪等价值万元以上医疗设备60余台件。依据某某人民政府[2012]43号文件精神，将原某某人民医院土地房屋无偿划拨给我院使用、占地面积13余亩，使我院院址狭窄、业务用房严重不足的情况得到了根本的改善。在全院职工的通力合作下，医院顺利整体搬迁到新医院。投入使用后，医疗用房是老院区的三倍之多，大大提高了我院的服务能力，更好地为全县人民的健康服务。二、自查情况依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。　（一）中医诊疗水平（55分，得分55分）1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率大于10％已经符合达标，病历中有四诊内容，每季度处方、医嘱点评发现重复用药或不合理用药情况时及时进行了整改。2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案基本相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。3.严格执行病历讨论制度，科室积极开展危重、死亡病历讨论，记录齐全。4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每个临床科室均开展4项以上中医护理操作技术。（二）中医药特色及综合管理指标（25分，得分24分）1. 截止2015年8月底，我院执业医师（含执业助理医师）共有50人。其中：中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师的比例为70%。药学专业技术人员共有20人。其中：中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为：69%。西医执业医师及护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到100 %。2. 2015年全院共有14个专业26个病种纳入中医临床路径管理。中医诊疗设备达到15类58种，开展中医诊疗技术60种。 3.今年1-6月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为47%。所有临床科室均设立了中医综合治疗室，门诊设立了中医综合治疗区。4. 今年1月至6月门诊中药处方比例为79.52%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为55.98%。5. 原中药饮片调剂室面积不达标，现搬迁至新医院后，中药饮片调剂室面积已达到107平米，已超过等级医院所规定的80平米标准。6.全院共有2个病种高危人群中医治未病服务技术方案并严格对照实施。7.医院急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当，并积极运用中医药诊疗方法参加急诊、急救工作。9.按照国家相关规定，我院自2002年开使在全市率先引进医院信息管理系统，多年来，院领导一直高度重视医院信息化建设，目前已完成医院信息系统、电子病历系统、财务管理和医保、新农合接口的建设进行信息交流，完成及时结算、传递相关信息，2013年在原有基础上，又新增门急诊医生工作站，医学检验信息系统（LIS）,医学影像系统（PACS），体检管理系统等模块，实施了电子处方。使我院的医院信息化建设水平处于全省县级中医医院前列。（三）持续改进（20分，得分20分）1.自我院2013年9月份迎接省中医药管理局二级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。2、按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》2015年1月22日组织全院院科干部进行了第一次自查，针对自查时存在的问题制定了整改方案，并根据制定的整改