申请要保人住所与收费.pdf

【情境一】申請要保人住所與收費／聯絡地址變更且地址相同 ＊若有塗改，請要保人於塗改處簽名或重填申請書。 保險單要保人住所及收費地址變更申請書（個人保單專用） （※僅需填寫欲變更項目及其變更內容） 要保人姓名： 富大邦 要保人身分證號碼： A 111333888 ※為確認要保人∕被保險人具意願且瞭解其申請事項，本公司有可能採取電訪或面訪方式連繫保單相關人，以符合法令 要求並確保您的權益。 請務必填寫 ※ 申請書係為保險契約的構成部份，各項資料之填寫應慎重，並不得塗改；若有塗改，請要保人於塗改處簽名或重填申 請書。 ※本申請書限同一要保人且下列號碼之保單要保人住所及收費／聯絡地址均適用以下變更後之地址。 ※填寫時若有疑問，請先致電富邦人壽免費服務專線：0809-000-550 確認相關保單資料。 ※ 保 單 號 碼 保 單 號 碼 必 1. A 111333888 － 01 － 申請變更5. 保單之要保人須與 － － 填 A111333888 02 表頭之要保人為同一人 2. － － 6. － － 欄 3. A222555333 － 01 － 7. － － 位 4. － － 8. － － 一、要保人住所（戶籍地址）變更為：（請勿以郵政信箱為要保人住所） 1 1 0 7 1 台北 信義 郵遞區號：□□□□□ 縣／巿 鄉／鎮／區／巿 村／里 基隆 路／街 一 段 巷 弄 210 號 2 樓之 電 話： 02 - 2345- 5111 分機 行動電話： 0939000001 E – Mail ： luckywang123@ 數字零請寫Ø ，英文I 請寫成 i ，l請寫成L ※本人（即要保人）亦同意向 貴公司投保之所有保單的E-Mail 及行動電話號碼一併同時更新如上，並同時申請成為 貴公司之網路會員。 二、收費／聯絡地址變更為 ：（請勿以郵政信箱為收費／聯絡地址） ※除送達於住所之文件外 ，本契約繳費通知及其他有關文件之寄送，以收費／聯絡地址為準。 □ 同一、要保人住所（戶籍地址） V 郵遞區號：□□□□□ 縣／巿 鄉／鎮／區／巿 村／里 路／街 段 巷 弄 號 樓之 電 話： - 分機 ※ 聲明本申請書上所使用之本人簽章，確係本人之簽章無誤，如有任何糾紛事故，概由本人負一切法律責任，與 貴公司無涉。 ※ 茲向富邦人壽保險股份有限公司申請保險契約內容作如上之變更，本人並同意本申請書經 貴公司簽章同意後，將構成原保險契約之一部分。 要保人務必於申請書上親自簽名， 要保人簽名（章）： 富大邦 法定代理人簽名： 簽名樣式須與原留簽名樣式一致。 （