心房颤动的药物预防和治疗 最新.ppt

心房颤动的预防和治疗 山东省立医院心内科 朱兴雷 教授 心房颤动的发生率 成人：0.5%—0.9% 55-59岁：0.5% 60-69岁：1.8% 70-79岁：4.8% 80-89岁：8.8% 心房颤动对心功能的不利影响 2 .1 心房心室收缩不协调 正常心房收缩，左心室舒张，二尖瓣开放，血液自左房进入左室。心房颤动时，心房失去排血时辅助泵功能，心排血量下降。 2.2 心室率太快 心动周期中，收缩期较恒定，心室率快时舒张期明显缩短，左室舒张末不能完全充盈，心排血量下降20-30% 2.3 二尖瓣返流 由于房颤时，心室率极不规则，可致MR 心房颤动的不良结果 3.1 左心房压力升高（尤其是二尖瓣狭窄时），左心室舒张末压升高。 肺瘀血 左心衰竭 周围静脉瘀血 右心衰竭 3.2 血压下降（心排血量下降） 引起患者头晕、乏力、烦躁，有冠心病人可发生心绞痛，运动耐量下降。 3.3 心悸或其他症状 心律极不规则，心率增快。25%患者阵发性Af多尿。 3.4 左心房血栓形成机会增加 风心病患者25%有血栓，死于栓塞占20-25%。 心房颤动的分类 4.1 阵发性或持续性心房颤动 4.2 急性或慢性心房颤动：新发性或较长时间的心房颤动。 4.3孤立性心房颤动：无器质性心脏病证据。 2003年最新临床分类和命名（ESC/NASPE) a. 初发性心房颤动：可复发或不复发，有症状或无症状。 b. 阵发性心房颤动：持续时间小于7天，能自行终止，反复发作。 c. 持续性心房颤动：持续时间大于7天，反复发作。 d. 永久性心房颤动：不能终止，转复后又复发，固定的心律。 心房颤动治疗的目标 5.1 控制心室率：休息时75次/分 5.2 转复为窦性心律 5.3 防止心房颤动复发，维持窦性心律 5.4 防止栓塞 策略的选择 6.1 急性和阵发性心房颤动，心室率快，治疗目标是转复和维持窦性心律； 6.2 慢性持续性心房颤动，房颤稳定，不积极转复心律，主要目标是控制心室率，降低动脉栓塞的机会，包括以下几种情况。 策略的选择—控制心室率 A 慢性房颤大于3-6个月者 B 左房扩大，内径4.5cm C 中重度二尖瓣狭窄，MVA≤ 1.2cm2 D 中重度二尖瓣返流 E 缺血性心肌病左心室扩大，扩张型心肌病 F 未控制的甲亢患者 G 有明确病窦史的患者 H 其他器质性心脏病，病因难去除者 心房颤动复律的益处 7.1 消除心慌乏力症状 7.2 改善心脏功能 7.3 提高左心室舒张期充盈量，提高心排血量 7.4 稳定的窦性心律符合生理需要 7.5 减低左心房血栓形成率 心房颤动复律的选择 8.1 直流电复律 优点：快速，安全 复律成功率60-70%（50-250J） 缺点：长期疗效差，一年内维持窦性心律者仅16-60%，其余房颤复发。 电复律需使用镇静剂或轻麻醉剂，患者对电有恐慌心理。 房颤的药物复律 8.2.1心律平 作用：可抑制折返环路，减慢或阻断折返环路的某一支传导，并能轻度减慢心室率，Biancou报道，48小时内的房颤成功转复率71%（70-140mg+ NS 20 ml iv) 8.2.2 胺碘酮 作用：延长心房肌、心室肌的有效不应期和动作电位，减慢房室传导。文献报道恢复窦性心律百分比达48-81%，剂量75-150 mg+NS 20 ml iv。胺碘酮有轻微负性肌力作用，在严重心衰患者慎用。若短期内转复Af不成功，也有减慢心室率的作用。 房颤的药物复律（西地兰） 作用：使迷走张力增高，明显减慢房室传导，减慢心室率，有正性肌力作用。剂量：0.4mg+NS 20ml iv 转复率30-60%。 确切说法：洋地黄无增加复律的作用，一随机双盲安慰剂对照研究证实了上述说法。 但目前西地兰仍是最重要的首选药物，理由主要是无负性肌力作用，明显减慢心室率，用药经验多，药物容易得到；心功能的改善促进复律。 复律后维持窦性心律 9.1 Af多发的原因 原发病无法去除，如风心病、冠心病、心肌病、甲亢等；另外，获得因素如劳累、饮酒、睡眠不佳、精神激动等；伴发新的疾病：感冒、糖尿病、甲低、电解质紊乱。 9.2 胺碘酮预防Af复发 0.2 3次/日，第2周0.2 2次/日，第3周0.2 1次/日 9.3 争议：长期使用胺碘酮带来的不良反应，甲亢，角膜微粒沉积，不经济，麻烦，值得吗？ 临床可供选择的方案：频繁复发（每月发作1-2次），长期使用胺碘酮值得。 慢性持续性房颤的治疗 10.1 不主张转复心律 10.2 控制心室率：通过减少心房下传心室的激动减慢心室率，从而增加左心室充盈时间，增加心排血量。 10.3 地高辛：作用：⑴增加迷走神经张