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沟槽回填报验申请表 工程名称：乌鲁木齐市米东新区米东道路改建工程第Ⅲ标段 编号：005 致：新疆建工工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已经完成了中水工程K8+245段沟槽回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、隐蔽工程验收记录 2、预检工程检查记录 3、工序质量评定表 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 　 隐蔽工程检查验收记录 　 质检表4 2007年 7 月 2 日 工程名称 米东道路改建工程 第Ⅲ标段道路工程 施工单位 中铁电气化局 西安公司新疆米东项目部 隐检项目 中水工程沟槽回填 隐检范围 K8+245 隐检 内容 及 检查 情况 回填土质符合设计及规范要求。 回填严格按照规范设计要求，分层均匀压实，每层虚铺厚度为20-25厘米。 压实度按设计及规范要求，路面结构底面以下0～80厘米，压实度≥96%,80～150厘米压实度≥93%，150厘米以下压实度≥93%。管材两侧回填土压实度≥95%，管材上部回填土压实度≥87% 验 收 意 见 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 　 预检工程检查记录 质检表3 工程名称 米东道路改建工程第Ⅲ 标段 施工单位 中铁电气化局 西安公司新疆米东项目部 检查项目 中水工程沟槽回填 隐检范围 K8+245 预 检 内 容 1、回填厚度。 2、压实度。 3、回填土质。 检 查 情 况 符合设计及施工规范要求 参加检查人员签字 施工项目 技术负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 工序质量评定表 质评表3 单位工程名称：米东道路改建工程第Ⅲ 标段道路工程 部位名称：中水工程 工序名称：沟槽回填 桩号位置：K8+245段 主要工程数量 序号 外观检查项目 质 量 情 况 评 定 意 见 1 回填土质 符合设计及施工规范要求 符合设计及施工规范要求 2 回填厚度 符合设计及施工规范要求 3 密实度 符合设计及施工规范要求 4 序号 量测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实　测　值　或　实　测　偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 密实度 / 符合设计及规范要求，见密实度试验报告 见报告 见报告 100 2 3 4 5 6 7 8 9 10 位置及桩号 交 方 班 组 接 方 班 组 监 理 意 见 签 字： 平均合格率（%） 100 评定等级 合格 施工项目技术负责人：