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 病历书写基本规范讲座   天津医科大学总医院 邸岩 2010.09.28 高质量的病历来源于高标准、严要求。 书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 病历质量要点 规范——符合卫生部《病历书写基本规范》及《天津市病历书写及质量管理标准》 内涵质量——医疗质量与安全 告知与知情同意——医患沟通 病案质量中常见缺陷的具体表现 病历书写的规范性 规范使用医学术语不准确 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性 涂改或不规范修改 表达不准确或不合乎逻辑 法律、法规的应用 行业标准的表达 十三项核心制度： 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 十三项核心制度： 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病历书写时限要求 入院记录应在患者入院后24小时内完成 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院病程记录应在患者出院当日完成 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成 手术清点记录应在手术结束后即时完成 病历书写时限要求 上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成 会诊记录在会诊结束后即刻完成 抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记 交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师接班后24小时内完成 转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录于患者转入后24小时内完成 有创操作记录应在操作结束后即刻完成 入院记录 主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述 入院记录 现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 入院记录 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 入院记录 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 特别是有些疾病需要追溯到两系三代 入院记录 辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 入院记录 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 再入院记录 患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再次或多次住入同一医疗机构时的记录 主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 上次住院情况：先将本次住院前历次有关住院诊治经过进行小结 本次入院情况：书写本次入院的现病史 首次病程记录 书写意义： 培训医师的循证医学的能力 充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术 培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路 首次病程记录 病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 诊疗计