浙江省放射诊疗许可申请表（范本）.doc

浙江省放射诊疗许可申请表 （范本） 申请项目 X射线影像诊断、介入放射学 医疗机构(盖章) XX医院 申请日期 2016年11月10日 浙江省卫生厅制 填 写 说 明 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 凡文字前后有 “□ ”者，应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 浙江省放射诊疗许可申请表和放射诊疗设备清单，放射防护用品和监测仪器清单需同时提交电子版本。 浙江省放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 XX医院 法 定 代表人 张XX 地 址 xx市xx区xx街道xx路xx号 邮编 324000 联系人 李XX 电话 123456 传真 123456 机 构 总人数 300 放射工作人员数 10 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断□ 提交 资料 1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 2.《辐射安全许可证》（复印件） 3. 大型医用设备配置许可证明文件复印件（属于配置许可管理的放射诊疗设备） 4. 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件 5. 放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度、放射事件应急处理预案。 6. 放射诊疗设备、防护用品和监测仪器一览表 7、本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告 8、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件 □9、放射诊疗许可现场审核表原件 □10、卫生行政部门认为需要提交的其他资料 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真 实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不 实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的 一切后果。 法定代表人（签字）张XX单位（公章） 2016年11月10日 射线装置一览表 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素一览表 核素名称 用 途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素一览表 核