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缺血性脑血管病的辅助诊断及治疗菏泽医专附院苑斌 定义 缺血性脑卒中（CIS),是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。 血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。 脑部大动脉血供模式图 卒中辅助检查 脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估 早期CT征象 脑梗死的CT影像表现 急性期脑梗死 临床神经血管检查 触诊 颈动脉 桡动脉 血压测量 双侧血压 脑供血动脉听诊 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压 脑供血动脉听诊区 选择适当的辅助检查 微栓子监测 大脑中动脉本身微栓子的TCD特点 时间延迟有时不明显 常有大量微栓子脱落，甚至形成微栓子雨 CTA MRA WallstentStretching of arterybraided designs DSA Perfusion-diffusion (PWI-DWI) mismatch mismatch=PWIvol-DWIvol/DWIvol×10020% 纤维束成像 纤维束成像 (2)磁共振(MRI) 标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现异常； 弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。 灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散－灌注不匹配区域为半暗带。 (3)经颅多普勒超声(TCD) 其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。 (4) 血管影像 虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。 (5)正电子发射断层扫描(PET) PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费用和操作问题限制了其临床的应用。 (6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。 (7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。 治 疗 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。 循证医学将无序变得有序 遵守临床医疗的游戏规则 卒中医疗中个体化重要吗？ 卒中的分类 一、急性脑梗死治疗理论的进展 绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8-10分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。 （一）、超早期：发病6小时以内。治疗原则是:溶栓+脑保护。 1.溶栓问题r-tpa，尿激酶 （2）促脑细胞代谢剂：脑保护机制不清，疗效不肯定，可根据情况适当选择。 ①与蛋白代谢有关的制剂：各种动物脑蛋白水解物（国家药检局已经提醒存在过敏反应建议慎用）及小牛血清蛋白水解物。 ②与脂类代谢有关的制剂：胞二磷胆碱，神经节苷酯。 ③与糖类代谢有关的制剂：FDP ④与神经介质有关的制剂：脑复康。 3、