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山东省遗体(角膜)捐献申请登记表.doc
山东省遗体(角膜)捐献申请登记表
申请人姓名:
申请时间:
登记机构:
登记编号:
山东省红十字会印制
捐献承诺书
我自愿逝世后将遗体(角膜)无偿捐献给医学教育、科研和临床使用,为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。
请遵照我的捐献意愿,协助完成相关事宜。
申请人签字:
年 月 日
申请人信息
【现居地】
【籍贯】
【电话】
【职业】
(请在相关选项框“□”内打“√”)
【捐献意愿】
□角膜 请选择接受单位:
□遗体 请选择接受单位:
□器官:肝、肾及其他。(请另行填写器官捐献申请登记表)
【委托执行人】
□近亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人)
□关系密切的亲友
□工作单位、居委会、村委会、养老机构
□其他有关单位:
【执行人信息】
执行人姓名 性别 身份证号 联系方式 与申请人关系 【执行人意见】
我同意申请人逝世后捐献遗体(角膜)的意愿,已阅知《致遗体(角膜)捐献执行人的一封信》的内容,并郑重承诺协助完成捐献事宜。
执行人签字:
年 月 日
【变更记录】
经办人签字:
年 月 日
【撤销记录】
经办人签字:
年 月 日
【角膜接受及使用记录】
时间: 地点:
角膜接受单位:
手术医师签字:
执行人签字:
角膜使用情况:□教学 □科研 □临床
【遗体接受及使用记录】
时间: 地点:
接受单位:
接受人签字:
执行人签字:
遗体使用情况:□教学 □科研 □临床
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