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附件1： 行政审批申请表 申 请 人 单位名称： （加盖公章） 单位地址： 法定代表人（负责人）： 姓 名： 联系方式： 申请审批 事 项 放射诊疗许可 申请审批 说 明 □ 新审批□变更□注销□补办 其他： 提交材料请在 “□”中划勾 提 交 材 料 目 录 及 真 实 性 保 证 □放射放疗许可证申请表 □放射诊疗设备与放射防护设备清单 □放射诊疗专业技术人员一览表 依据申请项目不同提交其它资料： □ □ □ □ □ □ 注：①以上申请资料均要求A4纸打印（图纸除外），逐页加盖单位公章，按次序装订；②提交材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，加盖公章；③未取得公章的单位在提供的资料上由法定代表人签字按手印。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人：（签字或盖章） 年 月 日 联 系 人 共收材料 份，接收日期： 年 月 日 接收人签字： 联系电话： 营山县卫生和计划生育局 制 附件2： 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生和计划生育委员会 制  填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名 称 负责人 地 址 邮编 联 系 人 电话 传真 机 构 总 人 数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀 立体定向（γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□ 大型医用设备配置许可证明文件 □ 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射 线 装 置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 全身X射线计算机体层螺旋扫描装置（CT） 全数字通用平板用血管造影像系统（DSA） 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所