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山西省专利奖申报书 （发明/实用新型） 专 利 号： 专利名称： 申报单位： 推荐单位/院士： 山西省科学技术厅制 二○一七年 一、申报项目基本信息 学科（专业）评审组： 序号： 编号： 专利号 专利名称 专利权人 发明人 IPC主分类号 专利申请日 学科分类名称 1 代码 2 代码 3 代码 申报单位 单位性质 开户名称 开户银行 银行帐号 通讯地址 /邮编 联系人1 手机 办公电话 电子邮箱 联系人2 手机 办公电话 电子邮箱 推荐单位/院士 二、专利质量评价材料 评价“三性”和“文本质量”,说明参评专利质量的优秀程度 （一）新颖性和创造性：列出若干个申请日之前最接近的技术，简要介绍其技术方案；并详细说明未对参评专利的新颖性和创造性构成实质性影响。 （二）实用性：结合实施情况，说明参评专利的技术方案能够制造或使用，并已产生了积极的效果。 （三）文本质量：请详细说明： 1.说明书已清楚、完整地公开发明，使所属技术领域的人员能够理解和实施。2016年底 2015年初至2016年底 产量 销售额（万元） 利润（万元） 出口额（万元） 专利实施前、后专利产品的销售额或利润的年增长率： 经济效益说明（或列表）：（500字以内） 专利许可情况（可加行） 被许可单位 许可金额 （万元） 至2016年底许可收入（万元） 许可种类 是否进行许可合同备案 合计（万元） 专利出资情况（可加行） 单位名称 出资金额（万元） 合计（万元） 专利融资情况（可加行） 单位名称 融资金额（万元） 合计（万元） 五、社会效益及发展前景评价材料 （一）社会效益状况：详细说明参评项目对促进技术进步、提高科学管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、安全生产、改善劳动条件、医疗保健、保障国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平、引领消费习惯等方面所起的作用。如能采取定量方法说明的均需有具体数字。 （二）行业影响力状况：详细说明参评项目实施对行业发展及技术趋势的影响。 （三）政策适应性：详细说明参评项目属于国家政策明确鼓励、支持的，还是限制、禁止类别，或无明确导向，并具体说明原因。 以上材料2500字以内。 六、获奖情况 获奖情况：简要列出参评专利何时何地获何种等级的奖励及其颁奖单位等情况供参考（500字以内）。 七、各方意见 全体专利权人郑重承诺：全部申报材料内容真实有效，符合申报要求。如有弄虚作假，愿意承担相应责任。 承诺人： （全体专利权人签字盖章） 年 月 日 申报单位 单位负责人（签字） （公 章） 年 月 日 推荐单位/院士意见： 负责人（签字） （公 章） 年 月 日 IPC主分类号可通过国家知识产权局网站查询。 许可种类填写独占许可、排他许可、普通许可等。 1 2