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深圳市建设项目环境保护设施专项验收 申 请 表 （污染类） 建设项目名称 建 设 单 位 （公章） 深圳市人居环境委员会制 建设单位名称 法人代表： 电话： 生 产 地 址 环保负责人： 电话： 建设项目名称 总投资： 万元人民币 环保总投资： 万元人民币 污染防治 设施投资 废水治理： 万元 废气治理： 万元 年生产天数 固废治理： 万元 噪声治理： 万元 员 工 总 数 环境影响报告书（表）编制单位： 环保批复文件批复时间 年 月 日 批复文件编号 （临时）排污许可证发放时间 年 月 日 主要产品及产量： 生产工艺流程、产污环节及主要污染物： 一、废水（吨/小时） 总 用 水 量 审批批准排放量 实际排放量 实际处理量 设计处理量 生产用水 生活用水 市政设施 （污水厂、垃圾处理场等） 处理设施名称： 主要处理工艺流程图： 处 理 效 果 污染物名称 PH SS CODcr 氨氮 处理前浓度（mg/L） 处理后浓度（mg/L） 去除率（%） 执 行 标 准 年去除量（kg） 年排放量（kg） 监测情况 取样时间 取样点 监 测 数 据 PH SS CODcr 氨氮 二、废气 处理设施名称： 主要处理工艺流程图： 处 理 效 果 污染物名称 SO2 NO2 VOC 烟尘 工业粉尘 处理前浓度（mg/L） 处理后浓度（mg/L） 去除率（%） 执 行 标 准 年去除量（kg） 年排放量（kg） 监测情况 取样时间 取样点 监 测 数 据 SO2 NO2 VOC 烟尘 工业粉尘 三、噪声 产生噪声的主要设备： 处理设施名称： 处理效果及监测情况（执行标准、监测时间、监测点位置、检测数据等） 四、固体废物 固体废物（含危险废物）种类及产生量： 固体废物委托有资格单位处理、处置情况： 五、在线监测仪器安装及规范排污口措施落实情况： 六、总量控制指标落实情况（二氧化硫、烟尘、工业粉尘、化学需氧量、氨氮、工业固体废物等）： 废水排放 废气排放 指标 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 氮氧化物 环评批复 落实情况 八、其他： 环境工程设计情况： 设计单位： 负责人： 环境工程技术资格等级： 电 话： 设计开始时间： 设计完成时间： 设计单位对工程评语： 设计单位（公章） 年 月 日 环保工程施工情况： 施工单位： 负责人： 环境工程技术资格等级：