附件杭州余杭区危险化学品使用企业登记表.docVIP

附件 杭州市余杭区危险化学品使用企业登记表 时间： 所属镇街 企业名称 企业地址 主要负责人 联系电话 是否配备注安师 是（ ） 否（ ） 主要产品 行业分类 企业规模 是否经安全评价 是（ ） 否（ ） 安评时间 安评机构 是否索取MSDS、安全标签 是（ ） 否（ ） 是否发生事故 是（ ） 否（ ） 排查内容（一）从业人员基本情况 主要负责人 学历 1.本科及以上（） 专业 1.化工及相关（） 2.专科（） 2.其他专业（） 3.专科以下（） 3.无专业（） 安全管理员 （ ）人 学历 1.研究生（ ）人 专业 1.化工及相关（）人 2.本科（）人 2.安全工程（）人 3.专科（）人 3.其他专业（）人 4.专科以下（）人 4.无专业（）人 仓库管理员 （ ）人 学历 1.本科及以上（）人 专业 1.化工及相关（）人 2.专科（）人 2.其他专业（）人 3.高中及以下（）人 3.无专业（）人 危化品使用员（ ）人 学历 1.本科及以上（）人 专业 1.化工及相关（）人 2.专科（）人 2.其他专业（）人 3.高中以下（）人 3.无专业（）人 排查内容（二）使用危险化学品名录 危化品名1 物理危险性 是否剧毒或易制毒 使用场所 年使用量 是否有储存及存量 危化品名2 物理危险性 是否剧毒或易制毒 使用场所 年使用量 是否有储存及存量 危化品名3 物理危险性 是否剧毒或易制毒 使用场所 年使用量 是否有储存及存量 危化品名4 物理危险性 是否剧毒或易制毒 使用场所 年使用量 是否有储存及存量 危化品名5 物理危险性 是否剧毒或易制毒 使用场所 年使用量 是否有储存及存量 排查内容（三）是否涉及危险化工工艺 1.是（ ） 2.否（ ） 3.如涉及，是（ ）（ ）危险工艺 排查内容（四）是否涉及重点监管危险化学品 1.是（ ） 2.否（ ） 3.如涉及，有（ ）种重点监管化学品 危化品名1 危化品名2 危化品名3 危化品名4 危化品名5 危化品名6 排查内容（五）是否涉及危险化学品重大危险源 1.是（ ） 2.否（ ） 3.如涉及，有（ ）种危险化学品涉及重大危险源 危化品名1 最大储存量 储存地点 危化品名2 最大储存量 储存地点 危化品名3 最大储存量 储存地点 排查内容（六）是否涉及压力容器或压力管道 1.是（ ） 2.否（ ） 3.如涉及，有（ ）种危险化学品压力容器或压力管道 压力容器1 介质及最大储存量 储存地点 压力容器2 介质及最大储存量 储存地点 压力容器3 介质及最大储存量 储存地点 压力管道1 介质及正常输送量 经过地点 压力管道2 介质及正常输送量 经过地点 排查内容（七）是否编制危险化学品应急预案并定期演练 是否编制预案 1.是（ ） 2.否（ ） 预案颁布时间 是否定期演练 1.是（ ） 2.否（ ） 预案演练时间 排查内容（八）可燃爆场所电气线路是否防爆 是否存在可燃爆场所 1.是（ ） 2.否（ ） 是否安装可燃气体报警装置 1.是（ ） 2.否（ ） 是否安装消除静电设施 1.是（ ） 2.否（ ） 电器设施设备是否进行防爆处理 1.是（ ） 2.否（ ） 可燃爆场所名称 场所1. 场所2. 场所3. 排查内容（九）特殊作业是否实现作业票制度 是否存在特殊作业 1.是（ ） 2.否（ ） 是否执行作业票 1.是（ ） 2.否（ ） 企业安全生产管理员（签字）： 企业主要负责人（签字）： 时间： 年 月 日 企业名称（盖章）： 安全生产科室相关负责人(签字)： 镇街分管领导（签字）： 时间： 年 月 日 镇街（盖章）： 备注： 本检查表主要用于危险化学品使用单位调查摸底使用，取证单位不涉及；行业分类参照 “行业分类”请严格按照《涉及危险化学品安全风险的行业品种目录》规定的“类别名称”填写，