附表11食源性疾病病例信息表.docVIP

附表1.1 食源性疾病病例信息表 一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号： 二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写具体描述） 中毒 肠道感染 一般感染 局部感染 神经症状 *□恶心 *□呕吐 □贫血 □肿胀 □口有糊味 □发绀 □脱水 □唾液过多 □面部潮红 □足/腕下垂 □失眠 □金属味 □苍白 □色素沉着 □虚脱 □脱皮 □肥皂/咸味 □口渴 □体重下降 □指甲出现白带 *□腹痛 *□腹泻 性状 次/天 □寒战 □便秘 *□发热 □里急后重 □咳嗽 □浮肿 □头痛 □黄疸 □食欲减退 □不适 □肌肉痛 □出汗 □颈部关节僵硬 □淋巴结肿胀 □乏力 □尿量减少 □背部/肾区疼痛 □耳 □眼 □瘙痒 □口 □皮疹 □皮肤破损 □视力模糊 □昏迷 □抽搐 □谵妄 □言语困难 □吞咽困难 □呼吸困难 □晕眩 □复视 □眼睑下垂 □麻木 □瘫痪 □瞳孔异常 □针刺感 首发症状与体征： 其他症状与体征： 三、既往病史： 四、临床初步诊断： 五、暴露信息 饮食史：如怀疑是进食了某些食品后出现以上症状，请于下列表格中填写 序 号 食品名称（品牌） 进食场所 进食时间 共同进 食人数 其他人 是否发病 1 2 3 发病前一周的外出史： 发病前一周参加过的集体性活动： 六、是否采集粪便或肛拭标本？□是 □否 标本类型 □粪便 □肛拭 标本编号： 医疗机构名称： 填表人： 填写日期： 年 月 日 日期 年龄组腹泻病报告数 门诊腹泻就诊总数 0～ 5～ 15～ 60～ 2011.1 2011.2 2011.3 2011.4 2011.5 2011.6 2011.7 2011.8 2011.9 2011.10 2011.11 2011.12 填报者：_______________________ 填报时间：_______________附表2 食源性疾病监测病例样本检测结果表标本编号 哨点医院 姓名 沙门 志贺 耶尔森 致泻大肠 O157 弯曲 副溶 其它致病菌 病毒 EPEC ETEC EIEC EAEC STEC 附表3 食源性疾病监测病例样本致病菌分离株登记表样本编号 菌种编号 哨点医院 姓名 分离培养结果 （菌种名称） 血清分型结果 填报者：_______________________ 填报时间：______________________ 注：如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每一种致病菌一行，一个标本要对应多行。 附表4 个案调查表 第一部分 基本信息1.姓名： 2.病例□ 对照□ 暴露□ 3.性别：男性□ 女性□ 4.年龄： 5.民族： 6.居住地点：