12例肺血栓栓塞诊治体会.doc

12例肺血栓栓塞诊治体会文章编号：1009-5519（2007）09-1351-01 中图分类号：R5 文献标识码：B 我院自1999年1月-2006年2月共收治肺血栓栓塞（PTE）患者12例，现总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组12例，男8例，女4例，年龄47-67岁，平均56．6岁，均于发病24小时内入院。有脑血管病患者6例，其中长期卧床4例，原发性胃癌1例，2型糖尿病3例，肺心病并慢性心功能不全1例，既往有下肢深静脉血栓1例。 1.2 临床表现：本组10例以突发呼吸困难、呼吸急促及胸痛入院，另2例为晕厥后入院。3例有咯血，量较少。伴有不同程度的心悸、咳嗽及烦躁不安者3例。体格检查：10例呼吸频率＞20次/分，4例肺部闻及哮鸣音及?音，1例闻及胸膜摩擦音。5例患者心率在100次/分以上，伴有P2亢进及三尖瓣反流。1例患者双下肢粗细相差1 cm，患肢压痛、僵硬。本组患者无发热。 1.3 辅助检查：白细胞总数升高3例，心电图标准导联呈SⅠQⅢTⅢ者4例，肺性P波伴电轴右偏1例。胸部X线片示肺动脉高压征10例，Doplex彩色超声发现肺动脉干栓塞8例，螺旋CT诊断PTE 6例，选择性肺动脉血管造影检查诊断2例。 1.4 诊断与治疗：本组患者就诊后，根据病史及体格检查，结合实验室及影像学资料，确诊10例，另2例患者入院后经抗休克、扩血管等药物治疗后于36小时内死亡，后经尸检明确诊断为PTE。10例诊断明确的患者中有4例分别因近期（2-3月）有过脑血管疾患、心房纤颤等，仅在一般处理的同时加以抗凝治疗，予以低分子肝素6 000 IU/12ｈ皮下注射10天，停药前3天加服华法令2-5 ｍｇ/d，维持6个月。余6例患者除一般性治疗外均给溶栓，予尿激酶（UK）2万ＩU/ｋｇ溶于生理盐水100 mｌ中持续静脉滴注2小时，继后予低分子肝素6 000 IU/12ｈ皮下注射1次，维持7天，后3天加服华法令2-5 ｍｇ/d，维持6个月。期间监测PT比对照值延长1.5-2.0倍，溶栓患者无1例出血，溶栓期间绝对卧床2-3周。 2 结果 4例抗凝治疗患者呼吸困难及胸痛症状缓解后出院。6例溶栓治疗患者症状多于溶栓后1-2小时内不同程度的缓解。螺旋CT及肺动脉造影可见4例患者血栓完全消失，2例患者血栓有不同程度的缩小，阻塞肺动脉部分再通。症状基本消失后出院。上述患者均院外随访6个月。 3 讨论 肺血栓栓塞的栓子多来源于久病卧床、制动患者，下肢深静脉血栓形成者并发肺栓塞者亦多见。另外糖尿病患者、慢性阻塞性肺病患者由于其血液呈高凝状态，亦出现肺栓塞。肺栓塞形成后肺泡死腔量增大，通气/血流比值失调，肺组织血液动力学改变，严重者肺组织坏死，可出现休克、死亡等。肺栓塞后表现为呼吸急促、呼吸困难及胸痛者占83%，而传统的诊断“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）仅占25%，亦有少部分患者（约占17%）以晕厥为首发症状。体征上以呼吸频率增快常见，占83%，其次可闻及肺部干湿性?音及心率增快，P2亢进等。辅助检查：选择性肺动脉血管造影、螺旋CT等可作为主要诊断手段，结合超声心动图、血气分析及胸片等作为诊断。总之提高认识和警惕性，尤其对不能解释的劳力型呼吸困难、胸痛患者应想到PTE的可能。 PTE患者内科治疗主要包括抗凝、溶栓两方面，对于广泛急性肺动脉栓塞1-2周内，非广泛型肺栓塞合并重症心肺疾患及抗凝治疗无效者可考虑溶栓。但对于有活动性内脏出血，近期（2个月内）有脑血管疾患者及出血、心房纤颤等患者应避免使用溶栓治疗。溶栓药物有UK、链激酶（SK）及重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ-PA）可供选择，ｒｔ-PA较UK、SK对血栓有较快的溶解作用，但其出血发生率较二者为高。抗凝治疗可选用普通肝素、低分子肝素及华法令，由于华法令发挥抗凝作用在给药后3-4天，故需多在肝素等停药前3-4天给药。在抗凝、溶栓治疗过程中均应定期监测活化部分凝血活酶时间或PT，据其调整药物剂量。 收稿日期：2006-12-19 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1