26例急性有机磷中毒致中间综合征救治体会.doc

26例急性有机磷中毒致中间综合征救治体会作者单位：122400 辽宁省建平县医院? 通讯作者：胡青山 【摘要】 目的 总结有机磷中毒后出现中间综合征的时间、临床表现及治疗方法。方法 回顾分析笔者所在医院收治的有机磷中毒致中间综合征患者的临床病例资料。结果 有机磷中毒患者出现中间综合征的时间大多在服毒后24~96 h，其主要临床表现为呼吸肌麻痹；恢复时间大多在积极治疗后2周左右。结论 早期诊断治疗，早期清除毒物，延长阿托品化时间及加量应用胆碱酯酶复能剂，气管插管行机械通气是救治有机磷中毒致中间综合征的关键。? 【关键词】 有机磷中毒； 中间综合征； 机械通气? doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.079 ?? 有机磷中毒致中间综合征（IMS）一般发生于急性胆碱能危象消失后2~7 d，大多数在24~96 h，其发病机理与胆碱酯酶受抑制，从而导致突触后神经肌肉接头功能发生障碍，临床上以肌无力为突出表现的一组综合征??［1］?。本病无特效药，误诊率及病死率较高。笔者所在医院于1995年1月~2011年8月共收治急性有机磷农药中毒（AOPP）患者156例，其中26例出现中间综合征，现将救治体会报道如下。? 1 资料与方法 1.1 一般资料 26例IMS患者（男6例，女20例），年龄?19~?68岁，平均38.7岁，均为口服有机磷农药。服毒种类：甲拌磷（3911）16例，乐果5例，敌敌畏2例，甲胺磷3例。服毒至入院时间0.5~32 h，其中外院转入2例，且入院时已出现IMS。 1.2 IMS诊断标准 （1）有明确的服有机磷农药史；（2）所有中毒患者经治疗，胆碱能危象消失，神志清醒；（3）发病7 d内出现不同程度的颅神经支配的肌肉、屈颈肌、四肢肌肉、呼吸肌无力甚至麻痹，导致呼吸困难，紫绀，神志不清，甚至迅速发生呼吸停止，患者死亡；（4）如及时给予有效的呼吸支持，神志转清，但不能自主呼吸，呈周围性呼吸衰竭表现；（5）排除有机磷中毒的“反跳”和迟发性神经病变，低钾血症，格林-巴利综合征，重症肌无力或中枢神经系统疾病导致的呼吸衰竭等疾患。 1.3 临床表现 26例IMS发生时血中胆碱酯酶（CHE）水平或活力均明显低下，其中CHE活力在正常值30%以下者19例，占IMS总人数的73.1%；正常值30%~50%者6例，占IMS总人数的23.1%；正常值50%~70%者1例。占IMS总人数的3.8%。其中以颅神经支配的肌肉肌力减弱为首发症状6例，以呼吸肌肌力减弱为首发症状16例，以屈颈肌无力为首发症状3例，以四肢肌无力为首发症状1例。颅神经以动眼、滑车、三叉、外展、面神经、舌咽神经受累最常见，临床主要表现为双眼睑下垂、复视、眼球活动障碍、声音嘶哑、张口困难、咀嚼无力、吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等；呼吸肌无力主要临床表现为呼吸浅表、呼吸频数、呼吸困难，甚至呼吸停止；屈颈肌主要临床表现为抬头无力；四肢肌无力主要临床表现为四肢近端无力，可向远端发展。 1.4 治疗 所有病例均洗胃、导泄、静注阿托品对抗胆碱能危象、静滴复能剂、保护心脑肾功能、防治酸碱失衡及电解质紊乱等对症治疗，严密观察病情变化，特别是床旁监测SpO?2,一旦出现呼吸肌麻痹或无其他原因解释SpO?2下降者，立即气管插管行机械通气治疗。通气模式多采用A/C，SIMV+PSV+PEEP,PSV+PEEP等，并根据血气分析结果调整呼吸机参数；同时维持阿托品化，给予加量氯磷定治疗，即氯磷定1.0 g肌肉注射，1次/h，连用3次，改为1.0 g加入生理盐水或5%葡萄糖500 ml中维持静脉点滴，至病情缓解后调整剂量。如气管插管超过21 d，应气管切开，并按气管切开护理常规执行。? 2 结果 2.1 IMS发生时间 患者出现IMS症状的时间一般在中毒后13 h~6 d，其中4例在24 d内出现；18例在24~96 h内出现；4例在96 h后出现，平均为38.7 h。 2.2 IMS的疗效 IMS患者经治疗最早3 d恢复，最迟36 d恢复。大部分患者在10~17 d内恢复；IMS患者的恢复时间与IMS发生时间的早晚无明确关系；机械通气时间在48 h~30 d不等，平均在2周左右。受损肌肉肌力恢复的时间顺序为：颅神经支配的肌肉恢复最快，其次屈颈肌，再次呼吸肌，最次四肢肌肉；26例患者除3例因经济原因放弃；2例因年龄大，合并多脏器功能衰竭死亡外，余21例患者均治愈，治愈率为87.7%。? 3 讨论? IMS的发病机制尚不明确，一般认为是乙酰胆碱酯酶（AChE）活性被抑制后蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N?2受体，使其失效，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼