32例胫骨Pilon骨折治疗体会.doc

32例胫骨Pilon骨折治疗体会文章编号：1009-5519（2007）23-3542-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 胫骨Pilon骨折的特征是踝关节上干骺端具有典型的、不同程度的压缩粉碎性表现，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良预后。我院2000年3月～2005年10月共手术治疗胫骨Pilon骨折32例，根据不同的骨折类型及软组织损伤情况选择恰当的手术时机和手术方法，取得满意的疗效。 1 资料和方法 1.1 一般资料：本组32例，男22例，女10例；年龄18～61岁，平均37.2岁；左侧13例，右侧19例；根据Ruedi―Allgower分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型10例。其中开放性骨折10例：GusitloⅠ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例。致伤原因分别为高处坠落伤21例、交通伤7例、重物砸伤4例。伤后接受手术治疗时间3小时～21天，平均11.2天。 1.2 手术方法 1.2.1 术前准备：除伤后急诊手术外，所有病例伤后即行跟骨牵引，以恢复胫骨长度和临时复位，合并软组织损伤的预防性使用抗生素。术前均摄小腿前后位、斜位、侧位X线片，并摄牵引后X线片及三维CT检查，以明确骨折类型，同时检查评估软组织损伤的程度。 1.2.2 切开复位支持钢板内固定：本组6例为Ⅰ型骨折，11例为Ⅱ型骨折，其中有开放性骨折3例，均为GustiloⅠ型。3例开放性骨折及5例软组织肿胀较轻的闭合骨折伤后3～8小时内急诊手术，其余病例手术时间为伤后7～10天。手术分为4个步骤：（1）对于存在腓骨骨折的采用腓骨后缘的小腿外侧切口以1/3管形钢板固定腓骨；（2）重建干骺端关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口；（3）对干骺端骨缺损处予以植骨，均采用自体髂骨进行植骨；（4）采用苜蓿叶钢板及松质骨螺钉在胫骨内侧或前侧重新连接干骺端及骨干。6例Ⅱ型骨折术后石膏固定4周后拆去石膏功能锻炼，其余病例术后3天切口水肿消退后即行踝关节功能锻炼。 1.2.3 有限内固定结合外固定架固定：本组Ⅱ型骨折5例，Ⅲ型骨折8例，开放型骨折5例； GustiloⅠ型2例、Ⅱ型3例。手术时间伤后7～14天。一般先用外固定架使骨折间接复位，同时固定腓骨骨折，采用小切口固定主要骨折块，借助螺钉及克氏针进行关节面的解剖复位与固定，干骺部有骨缺损的自体髂骨植骨。术后4周放松外固定架远端万向关节，以便踝关节活动。 1.2.4 分步延期切开复位内固定：本组2例行延期切开复位内固定，均为Ⅲ型骨折，并且为开放骨折GustiloⅢ型，伤口污染严重。入院后先行伤口清创缝合跟骨牵引3周左右，软组织损伤创面愈合，肿胀消退后行切开复位苜 蓿叶钢板内固定，术后石膏外固定1个月。 2 结果 术后随访8～60个月，平均28.2个月。骨折愈合时间3～7个月，平均4.5个月。采用Mazur踝关节症状及功能评分标准：优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：82～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度为正常的3/4；可：65～82分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需口服非甾体类消炎药；差：＜65分，行走或静息痛，活动度为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。本组手术疗效评分结果为：优22例，良7例，可2例，差1例。评分为65～82分的2例患者中1例为Ⅱ型骨折，采用切开复位内固定；1例为Ⅲ型骨折，采用有限内固定结合外固定架固定。评分＜65分的1例患者为Ⅲ型骨折，采用有限内固定结合外固定架固定。该3例患者术后X线片均显示关节面整复不满意。术后发生局部皮肤表浅坏死2例，针道感染2例，经换药处理愈合。术后晚期发生创伤性关节炎3例，均为Ⅲ型骨折，间断服用非甾体消炎药，2例疼痛能缓解，1例行关节融合。 3 讨论 根据应用最为广泛的Ruedi―Allgower分型，胫骨Pilon骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅰ型为关节面无明显移位或轻度移位的“T”形劈裂骨折，Ⅱ型为关节面劈裂、骨折线明显移位的中度粉碎性骨折，Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎的压缩型骨折。根据软组织有无开放性伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折，开放性骨折又分为GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型。 Pilon骨折除骨折移位不明显或全身情况差不宜手术的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损，伴有神经血管损伤，轴向对线不良，关节间隙改变大于2 mm者，均需积极手术治疗。手术时机主要取决软组织损伤情况，对于伤后软组织肿胀不明显，有条件急诊手术的伤后6～8小时内为最佳手术时机；若软组织水肿明显，皮肤水泡形成，皮肤、皮下组织、肌肉挫伤，则需推迟手术，一般7～14天为最佳手术时机。出现骨筋膜间室综合征的患者需急诊手术。手术治疗方法主要包括切