60例骨盆骨折并腹膜后血肿临床研究.doc

60例骨盆骨折并腹膜后血肿临床研究文章编号：1009-5519（2007）09-1364-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 骨盆骨折往往伤势重，合并腹膜后血肿常造成失血性休克，需迅速正确的诊断，采取有效的治疗，方能获得满意疗效。现对我院收治的骨盆骨折病人作一回顾性分析。 1 临床资料 1.1 一般资料：我院1990-2004年共收治骨盆骨折246例，其中并腹膜后血肿60例，发生率24.4%。男48例，女12例，年龄17-65岁，平均34岁。致伤原因：交通事故伤28例，井下帽顶伤18例，坠落伤12例，绞车伤2例。按Tilel骨盆骨折分类[1]：A3.3型2例，B1.1型4例，B1.2型3例，B2.1型6例，B2.2型3例，B2.3型4例，B3.1型6例，B3.2型4例，B3.3型7例，C1.1型5例，C1.2型2例，C1.3型3例，C2.1型2例，C2.2型3例，C2.3型2例，C3.1型2例，C3.2型1例，C3.3型1例。按腹膜后血肿分类：中央型8例，肋腹型10例，盆腹型26例，复合型16例。合并伤：尿道损伤6例，直肠损伤2例，胸腰椎骨折10例，四肢骨折12例，坐骨神经伤2例。失血性休克：30例在伤后1-6小时内发生，收缩压6.0-12.0 kPa，舒张压0-6.0 kPa。脉搏98-176次/分，血红蛋白平均78 g/L。 1.2 临床表现：病人有不同程度疼痛、面色苍白、腹胀、腹部压痛、肌紧张、反跳痛，以及合并伤相应表现及血尿、便血等。 1.3 治疗方法：（1）经确诊骨折立即制动及抗休克扩容治疗，输血量800-6 000 ml，输平衡液2 000-4 000 ml。本组2例误诊手术探查，血肿未做切开处理。（2）合并内脏伤者血压稳定后立即手术。（3）对骨盆骨折的处理或其他部位骨折依据不同部位、类型采用非手术或手术治疗，手术者需伤情稳定后6-10天内选择适当内固定。 2 结果 59例治愈，1例死亡。 3 讨论 3.1 骨盆骨折并腹膜后血肿的诊断：此类病人伤情严重、复杂，由于骨盆为海绵状疏质骨，其周围有丰富的血管丛及大血管，骨折后广泛出血、量多，血液沿腹膜后疏松结缔组织间隙扩散蔓延可至膈下形成腹膜后血肿，其突出的表现是内出血征象、腹疼及腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失与普外科急腹症相似。本组60例均发生失血性休克，2例误诊为内脏损伤行剖腹探查术，增加了病人痛苦。1例病人入院后3小时因对腹膜后血肿出血量的严重性认识不足，在未积极进行抗休克治疗下而先行非必须的CT等辅助检查，延误了抢救时机。因此临床上必须明确诊断，以免漏诊、误诊及延误伤情危及病人生命。我们认为为杜绝或避免类似情况发生必须做到：（1）入院后详细了解受伤史，包括时间、致伤条件及急救处理经过。（2）重视全身情况的观察，即血压、脉搏、呼吸的测定以及神志、尿量的观察。（3）需全面而有重点的体格检查，包括腹部压痛、肌紧张及反跳痛的程度、范围，是否局限，有无移动性浊音、气腹征及肝浊音界改变等。（4）对病人进行必要的、干扰少的辅助检查，如诊断性腹腔穿刺有无抽出不凝血，或床头B超检查等。总之，树立全局的观点，综合分析是避免漏诊、误诊的关键，对骨盆骨折并腹膜后血肿的诊断并不困难。 3.2 腹膜后血肿出血量的评估及抢救：骨盆骨折并腹膜后血肿出血量可达500-4 000 ml，占其它各部位骨折失血量的首位，正因为如此常合并失血性休克。据文献报道骨盆骨折失血性休克死亡率为4%，本组60例为1.67%，本组失血性休克的早期病人并非有神志淡漠、四肢潮冷、血压下降及尿量减少等表现。有1例死亡的教训就是被病人早期体内释放大量的儿茶酚胺所引起的机体应激反应状态所掩盖，临床上仅表现为脉搏增快，而血压正常或稍高，造成对腹膜后血肿失血量严重程度认识不足[2]。而血红蛋白、红细胞数及红细胞压积在失血性休克早期也不能准确表达，只在中后期才有典型表现。本组60例中，伤后1.8小时后才有典型的失血性休克表现。为寻求早期能较客观地反应出腹膜后出血量，我们采用休克指数作为评估指标，正常血容量休克指数为0.58，本组休克指数=1的1例，1的59例。对休克指数与骨折类型、合并伤、输血量及失血量的关系见表1。 失血量的多少同休克指数、骨折类型及程度成正比，合并伤者失血更多。本组47例应用B超床头动态观察到血肿的大小同休克指数表达也一致，同时能判定腹膜后血肿类型、定量分析血肿量；而休克指数作为评估早期腹膜后血肿失血量是一种快速简便较客观的实用性指标，能提供对早期失血性休克诊断，及时指导治疗。 本组结果表明，抢救成功的关键是早期诊断及时有效抗休克扩容治疗，本组1例死亡应引以为戒，因而在抗休克治疗中需做到：（1）及时临时制动固定骨盆骨折，减少不必要的搬动及检