下肢骨折并发脂肪栓塞综合征观察及急救护理.doc

下肢骨折并发脂肪栓塞综合征观察及急救护理[关键词]下肢骨折；脂肪栓塞综合征；护理 [中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（c）-134-02 下肢长骨骨折，包括股骨干骨折与胫腓骨骨折。由于严重骨折创伤，骨髓组织及破裂的脂肪细胞内的脂肪小体受机械挤压进入附近破裂而开放的静脉中；或由于髓内钉的固定、髓腔内操作及手术挤压，使局部压力增大，脂肪细胞或骨髓组织内的脂肪小滴被直接挤入附近开放的静脉中，从而形成脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrom，FES）。栓塞的主要病变多发生在肺，其次是脑。其主要特征是进行性低氧血症、呼吸衰竭，弥漫性血管内凝血是致死的主要原因。由于其发病急骤、病势凶险，所以死亡率较高，是骨折创伤后威胁患者生命的严重并发症之一。我科于2003年2月～2007年9月，共收治下肢骨折并发FES的患者6例，临床获得一定的护理经验，现报道如下： 1临床资料 本组６例患者中，男性５例，女性１例。病因：４例车祸碾压，２例高处跌伤；４例是骨折创伤后１８～４６ h出现FES的症状，２例于股骨干带锁髓内钉固定术后８～１２ h出现FES的症状；６例患者中，３例股骨干骨折，２例胫腓骨折，１例股骨干合并胫腓骨骨折。６例患者均痊愈出院。 2护理措施 2.1抗休克 成人股骨干骨折，多由强大暴力所致，内出血可达500~1 000 ml，可引起出血性休克。患者入院时，应注意观察生命体征及神志的变化，如有休克征兆，应予休克体位，低流量吸氧，尽快建立静脉通道，补足失液失血。 2.2观察患肢疼痛肿胀情况 观察有无肢体短缩、成角、旋转畸形，髋、膝关节有无异常活动，确定骨折有无移位、有无合并损伤，及血管神经的损伤或压迫。 2.3抬高患肢，以减轻疼痛和出血 对于开放性创伤，应及时清创止血，及时内固定，减少栓子的形成。 2.4骨牵引或皮牵引治疗 对于稳定无移位的骨折，可选择骨牵引或皮牵引治疗。临床护士应经常观察患肢血运情况，维持有效牵引，观察皮牵引套有无松动，有无皮肤胶布过敏现象，预防骨牵引针眼处皮肤感染，防止牵引针移位，定时测量肢体长度，了解牵引力量是否足够。预防因长期卧床而导致的压疮、便秘、泌尿系结石、坠积性肺炎等。 ２.５手术切开复位内固定 对于非手术治疗失败、同一肢体有多段骨折或开放性骨折合并有血管神经损伤者，可选择手术切开复位内固定。内固定的方式有加压钢板镙钉内固定和带锁髓内钉固定。术前应补足失液、失血，维持体液电解质平衡。病区严禁吸烟。术后密切观察记录生命体征的变化，预防休克，患肢保暖，注意观察肢体血运、感觉及运动情况。 ２.６观察全身病情变化 FES多发生在外伤后72 h，或并发于骨髓内操作后，其主要症状有以下几个方面。①肺部症状：以呼吸急促、呼吸困难、发绀为特征，伴有PaO2↓，PaCO2↑。②无颅脑外伤的中枢神经系统症状：头昏头疼，烦躁不安，意识模糊，嗜睡，抽搐。③皮肤黏膜出血点：常在伤后24~48 h出现，在患者两侧腋部、胸前、颈部、结膜及口腔黏膜等处出现，显微镜检查示脂肪滴阻塞毛细血管。 次要症状为：心率＞120次/min，体温＞39℃，血小板计数升高，尿中或痰中找到脂肪滴，视网膜栓塞。 肺脂肪栓塞表现：由于低氧及过度换气，导致呼吸急促，发绀，PaO2的水平低于6.67 kPa，如果肺的条件恶化，有可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒，部分患者有咯血现象。肺部Ｘ线显示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的中上部。 脑脂肪栓塞表现：起始症状包括谵妄不安，嗜睡，意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分患者可完全恢复，但因大脑皮质的高敏感，可留下不同程度的后遗症。 ２.７急救护理 2.7.1 FES患者呼吸衰竭和昏迷常常并存，由于气道黏膜充血痉挛、痰液黏稠滞留，以及咳嗽反射的消失，保持呼吸道通畅，改善通气功能为首要解决的问题。高浓度有效吸氧、鼻导管吸氧无效者，立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸，及时清除痰液，湿化呼吸道。 2.7.2妥善固定患肢，防止骨折端错动，减少脂肪栓子释入血液的机会。迅速建立两条有效静脉通道，及时补液输血，改善组织灌注，有效防止脂肪滴从破裂的髓腔进入血液。 2.7.3头部用冰袋、冰帽降温，减少脑耗氧。遵医嘱使用脱水利尿剂，预防脑水肿，或采用镇静剂、脑冬眠疗法，保护心脑重要脏器。早期使用大剂量激素，以减少游离脂肪酸的毒性作用。 2.7.4心电监护仪动态监测生命体征、意识神志的改变，观察肺通气的改善，有无中枢神经系统的异常症状及黏膜出血点。 2.7.5准确记录液体出入量，监测动脉血气、电解质情况，