关于重症急性胰腺炎诊疗概述.doc

关于重症急性胰腺炎诊疗概述[关键词] 重症急性胰腺炎；诊断与治疗 [中图分类号]R576 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-140-02 重症急性胰腺炎（SAP）作为临床危重急症之一，发病率有逐年上升的趋势，并因起病急骤，病情复杂多变，临床救治难度大，而成为多年来医学界关注的焦点。随着科技的发展，对SAP的治疗也有一定的飞跃，由于疾病复杂多变，故需要我们对SAP进行多手段的诊断和治疗。 重症急性胰腺炎占急性胰腺炎的20％～25％，因其病情凶险引起临床医生的高度重视。目前，根据患者的临床症状、体征及实验室检查，诊断SAP不成问题，但如何早期诊断SAP，则尚无统一标准及敏感指标。 1诊断资料 1.1 传统的临床诊断标准 在长期的临床工作中，中外学者对SAP均提出了不同的评判标准，有Ranson诊断标准、Fan诊断标准、Bank诊断标准，水本诊断标准，1996年我国外科学标准、上海瑞金医院诊断标准及APACHE评分系统等，但均存在诊断上的不足。SAP并发症重，急性肺损伤和腹腔室隔综合征(ACS)的发病率最高，为此有学者依据临床资料提出早期评判的标准：“急性呼吸窘迫综合症(ARDS)”先兆，即呼吸频率35次/min，吸氧流量6 L/min时；PaO2＜10.7 kPa,并排除左心功能不全引起者。通过Foleg’s导尿管接血压计测压膀胱测压，在20 mmHg以上要考虑ACS。 1.2 影像学的诊断价值 胰腺的影像学检查包括CT、MRI、超声及PET等。其中最常用的是超声检查和CT检查。近年来特别是多层CT的图像分辨率高，后处理软件多，并可作CT的多平面重建、血管造影、动态扫描和灌注检查等，给胰腺疾病的检测和评估带来了很大的方便。目前，多层CT的动态增强扫描被认为是检测重症胰腺炎的最佳影像学方法，是检出胰腺炎时坏死灶的金标准。 1.3 实验室检查的研究 学者们进行大量的基础研究，提出不少的实验室指标以帮助诊断，这些指标包括：酶学急性相反应蛋白、前炎症因子等。其中急性相反应蛋白中的胰腺炎相关蛋白(PAP)被认为可预测SAP患者有无并发症，动态评估疾病的严重程度及患者恢复情况。前炎症因子IL-6的出现比CRD早，其升高的时间和程度最能反映SAP的严重程度；与急性肺损伤的发生有关；IL-10被认为是早期判定SAP预后的指标。但以上各项检测均很复杂、费时、费用昂贵，临床暂未推广。 2 随着SAP治疗观念的转变，要求强化疾病的综合治疗 2.1 传统治疗措施 禁食，胃肠减压，止痛，补充水电解质，纠正酸硷平衡失调，预防和治疗感染，抑制胃液和胰液分泌及相应的中医药治疗等均为传统治疗措施。 2.2 炎症介质的治疗 随着现代分子生物学、免疫生物学的飞速发展，使得C因子、免疫活性细胞输注及基因转入技术合成人工蛋白等的临床应用成为可能，相继出现了C因子、抗炎症细胞、氧自由基清除、细胞凋亡调控等新措施，提倡应用人工重组炎症介质抗体中和制剂，抗炎介质类似物等免疫制剂调整信号通路的活性、炎性介质的水平，维持免疫动态的平衡，恢复机体的自我调控以达到治疗目的。相关实验已证实免疫抗炎症介质的治疗可阻止SAP的纵深发展，为传统SAP治疗手段的改进开辟新途径，但需进一步临床验证补充。 2.3 营养代谢治疗 SAP的营养代谢治疗为其治疗中的重要一环，需积极的营养治疗，早期应以补足液体为主，然后采用肠外营养，待患者无明显腹胀，肠蠕动恢复肛门排气后由肠外营养向肠内营养过渡。目前越来越多的学者认为，在患者血流动力学稳定、肠道功能部分恢复时，及早实施营养代谢治疗对患者的生存和预后可产生积极的影响。 2.4 抗生素的治疗 预防性使用能通过血胰屏障并发挥有效作用的抗生素，能显著减少SAP患者的感染率和死亡率。如发现胰腺坏死，应尽早使用抗生素，选择那些在胰腺组织中达有效浓度，杀菌作用较强的广普抗生素，首选亚胺培南，也可根据情况，选喹喏酮类，三代头孢菌素加甲硝唑或替硝唑等。应持续抗菌治疗至少持续14 d，最好延续3～4 周。局部抗生素（选择性肠道去污）和全身静脉抗生素联用效果会更好。 2.5 内镜治疗 内镜治疗是改善预后的重要措施之一，早期行ERCP及经内镜Oddi括约肌切开术，可使胆源性SAP病情迅速改善并可减少复发，腹腔镜行腹腔内灌洗的应用，可加速毒素的排除，降低腹腔间隔室综合证的发生率。国外报道，经腹腔动脉插管药物灌注治疗有利于药物分布，因此选择适当的药物和给药途径可能是有效治疗SAP的重要环节。 2.6 外科手术 掌握SAP的外科处理时机十分重要，临床实践证明，早期手术不能终止SAP的病理过程，反而可能加重全身循环