切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例疗效研究.doc

切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例疗效研究[摘要] 目的：探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：总结笔者2001年10月～2006年12月间应用重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的病例资料，评价其临床疗效。结果：术后平均随访12个月（10～15个月），骨折全部愈合，平均愈合时间为3个月，临床疗效优良率为90%。结论：对跟骨关节内SandersⅡ～Ⅳ型骨折采取切开复位重建钢板内固定治疗，可恢复跟骨的几何形态及轴线，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定，利于早期功能锻炼，临床疗效良好。 [关键词] 跟骨骨折；治疗；重建钢板；手术；骨折固定术 [中图分类号] R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-048-02 跟骨骨折是临床常见的骨折之一，占全身骨折的1％～2％,占跗骨骨折的60％，致残率高达30％。多数学者主张对跟骨关节内骨折采取手术治疗。2001年10月～2006年12月，笔者采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例，收到了良好的效果，现总结报道如下： 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组共30例，男24例，女6例，年龄20～54岁，平均37岁。骨折按Sanders分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，Ⅳ 2例，均为新鲜闭合性骨折。致伤因素均为坠落伤。自骨折到手术时间为7～16 d，平均11 d。 1.2 方法 首先，将患者踝关节临时固定在中立位，抬高患足，待肿胀控制、皮肤出现皱褶后采取手术治疗。应用连续硬膜外麻醉。健侧卧位，在气囊止血带控制下，采用外侧“L”形扩大入路，自外踝尖上5 cm处，于跟腱外缘前约1 cm平行跟腱向下走行，至外踝尖下1.5～2.0 cm处，弧形向前延伸，恰在足背皮肤与跖底增厚皮肤交界处，止于第5跖骨基底部。深层暴露自跟骨结节开始，垂直向下切开直达骨质，切口近端剪开，远端注意勿损伤腓骨肌腱，紧贴跟骨外侧壁在骨膜下仔细锐性剥离，将包含腓骨肌腱及腓肠神经的全厚皮瓣一并掀向上方，完全暴露跟骨外侧，将患足内收，辨认距下关节，将2枚克氏针分别钻入距骨头部和距骨体后部，作为牵开器将皮瓣牵开固定。撬开向外崩裂的跟骨外侧壁，观察骨折的数目、大小、关系、骨塌陷及缺损程度，移开关节面骨块，了解跟骨内侧壁及距骨面损伤情况，确定复位顺序。首先复位跟骨结节骨块，可应用骨钩或横跨跟骨内外侧的尖嘴复位钳或穿入的钢针，向下向后牵开骨块，内外同时挤压跟骨，恢复跟骨体的高度及宽度，纠正跟结节的内翻，用克氏针将跟结节与关节面内侧壁临时固定，保持跟骨高度及Bhler角的恢复，然后撬起塌陷的后关节面骨块，转动错动骨块使关节面精确吻合，用拉力螺钉将其固定于载距突或关节面内侧壁上。对于舌形骨折，跟结节与关节面一同复位，对合并前跟骨骨折，影响关节面骨块复位时，应先整复前跟骨骨折并用克氏针或螺钉临时固定，再将关节面复位并固定，对复位后骨缺损较大时，取自体髂骨植骨，最后将外侧壁骨块放回。根据骨折复位后跟骨外侧的形状将重建钢板塑形修整，使其良好贴附，分别在跟骨结节上及前跟骨上个拧入至少2枚螺钉，将二者牢固固定，用1枚以上螺钉拧入跟骨后关节面达内侧固定。去除临时固定牵开的克氏针，检查固定的稳定性和距下关节的活动范围，冲洗切口，置引流管，自两端向中间全层垂直褥式缝合切口，厚敷料包扎，小腿石膏托将踝关节固定至中立位。术后24～48 h拔除引流管，活动足趾，2周左右拆除缝线，3周后去除石膏托行不负重功能锻炼，3个月后负重行走。 1.3 疗效评定标准[1] 优：Bhler角＞30°，Gissane角＞120°，跟骨体无增宽，足外形正常，无疼痛，无跛行。良： Bhler角15°～30°，Gissane角100°～120°，跟骨体轻度增宽，行走时有疲劳性疼痛，跛行不明显，能满足生活和工作。差：Bhler角＜15°，Gissane角＜100°，跟骨体明显增宽，行走疼痛重，影响生活和工作。 2 结果 本组30例，28例切口一期愈合，2例皮缘坏死，经换药后延迟愈合。比较术前术后跟骨侧位、轴位X线片，Bhler角由术前平均10.6°矫正为术后平均34.4°，Gissane角由术前平均103.8°矫正为术后平均135.1°。平均随访12个月（10～15个月），钢板固定可靠，全部病例骨折均愈合，平均愈合时间3个月。按上述疗效评定标准，本组30例中，优24例，良3例，差3例，优良率为90％。 3 讨论 跟骨复杂的几何形态决定了跟骨骨折的复杂性[2]，有人把跟骨骨折比喻为砸碎的“核桃”。如何恢复骨折跟骨的解剖形态是治疗的关键，非手术治疗很难使跟骨骨折得到理想的复位，尤其是波及距下关节的跟骨关节内骨折，如果复位不良，其畸形愈合后