如何营造以病人为中心之安全就医环境.PDFVIP

如何營造以病人為中心 之安全就醫環境 -病人安全事件通報與管理- 慈濟醫院 品質管理中心執行長 李毅醫師 醫療錯誤發生的模式 情境因素 潛在失誤 誘發失誤 Accident Situational Latent Active Failure Factors Failure • 工作性質 •醫療體系 •人為錯誤 • 工作環境 •醫院管理 •設備失常 Safety •個人因素 • 工作環境 Barrier • 病人因素 •團隊因素 品質管控 醫療異常事件所造成的傷害 Optimum Disease （疾病） Treated （治癒） Near miss/No harm L Temporary （無傷害） E V loss of function E Incident （暫時失能） L H （事件發生） T L A E H Permanent loss of function （永久失能） Death 0 Expected Unexpected TIME occurrence occurrence （預期中） （未預期） 為什麼要通報 •發掘系統中存在的威脅、風險或潛在缺失 •選擇改善的優先性 • 安全作業的檢視與推動 • 安全文化的營造 4 通報系統建置的核心理念 1.從錯誤的案例中學習，增進 病人安全。 2.通報必須是安全的。通報者不 會因為通報案件遭受到懲罰。 3.通報的價值是在使系統有建設 性的改變，至少可利用資料進 行分析、回饋、建議系統修改 程序和制度。 4.有意義的分析、學習、推廣和 訓練需要有專門的人力和財務 支援。該單位接受通報、推廣 病安相關資訊、建議改變方針 並發展解決方案