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加强病历质量管理 提高医疗技术水平【摘要】病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1],具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。近年来年我院结合医疗质量万里行活动狠抓病历书写质量,规范病历书写行为、使病历质量有了较大提高,甲级病历达到98%,杜绝了丙级病历的出现。保证了病历的客观、真实、准确、及时、完整和规范性,促进了医院整体医疗技术水平的提高。 【关键词】病历质量 医疗技术 中图分类号:R197.323文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)08-298-02 病历是医疗活动中临床多学科相互配合,相互作用的全部原始记录,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。它不仅反映患者的病情,也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平。是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定等活动的重要依据。在医疗保险管理体系中也发挥着重要作用。近年来年我院高度重视病历质量内涵管理,建章立制,健全院、科两级病历质量管理网络,配备专(兼)职人员。加强病历检查力度,采取定期检查和不定期抽查相结合,把握病历形成的各个环节,并从以下几方面加强病历质量管理。 1建立机构健全制度明确职责 1.1抓好组织建设。健全院、科两级病案质量管理网络,成立病案质量管理组织,设立医院病案质量管理委员会,病案质量控制管理小组,确定科室病历质量控制员。 1.2 健全规章制度。建立了病案管理、病案质量监控和反馈、病案讨论等制度,把落实各项制度作为病案质量管理的内容之一,并在工作中不断完善。 1.3 明确职责。明确院科两级病案管理人员和质控人员工作职责,落实工作任务,定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见,并形成通报发至临床各科室。 2制定标准严格考核 2.1医院病案管理委员会根据新版病历书写规范,制定病历书写质量考核标准,征求科室医护人员意见后下发至各科室,督促医护人员认真严格执行制规范和标准。医教科组织病历质量管理小组,每月抽查7%的出院病历,对每份病历按标准进行检查评分。每季度由院病案管理委员会组织考核检查。 2.2在病历中检查发现的问题,以病历质控检查表的形式反馈给科室,各科室对照反馈表的问题,分别组织科室医护人员进行讨论、分析、提出整改措施,科室负责人和病历质控员形成病案质量整改报告报医教科。 3 针对病历缺陷,采取相应措施 经统计在抽查的病历中普遍存在的问题有:病历填写漏项、填写不全、涂改、错项,占抽查病历的90%,首页漏项填写不全较多,偶有家族史、既往史、输血史等漏项。病历描述用语不规范,使用非医嘱内容的占抽查病历的6.2%,三级医师查房雷同不能体现查房水平和层次的占抽查病历的20%。病程记录简单流于形式,缺乏对病情变化及重要辅助检查结果分析的占抽查病历的13%,辅助检查漏项占10%,还有诊断漏项,病情变化过程描述不清楚,无上级医师查房,异常结果未复查等问题,针对上述病历缺陷,我们采取的措施: 3.1加强质量教育,对医护人员病历书写进行规范化培训。采取走出去请进来的形式组织院科两级多层次的学习培训,派出科室负责人参加省市规范培训,请上级医院专家教授对院内医护人员开展培训,科室不定期进行针对性的强化培训。 3.2充分发挥科室病历质控员的作用,加强运行病历的检查,特别是相关科室相互抽查,发现问题,及时沟通、及时反馈,及时纠正,有效提高运行病历的质量。 3.3加大对各科室病历质量的管理力度,定期与不定期结合开展病历讨论。科室负责任和科室质控人员发现问题及时组织讨论,对照病历书写基本规范统一标准,统一认识,达成共识,并反馈到书写者,自觉纠正,避免重犯。 3.4严格检查,奖惩兑现。加强院科两级的检查力度,医院定期组织病历小组开展检查,及时通报检查结果,制定病历质量奖惩标准,将病历质量与与年度专业技术考核挂钩,与评先进挂钩,与职称晋升挂钩;根据每月检查结果,对病历质量较高的科室和个人全院通报表扬,对病历出现问题较多的科室和人员进行经济处罚并通报。 4通过病历质控管理,促进医院质量管理工作 通过对病历的一系列的管理措施,我院病历质量有了长足的进步,特别是漏项、涂改得到显著的改善,三级医师查房水平有较大提高,病程记录的描述和分析更详实准确。在狠抓病历质量管理过程中,增强了我院医护人员的法制观念,也增强了科室人员的责任心、促进了医疗核心制度的落实和执行。病案信息得到了充分利用,更好的推进了医院的管理工作,也使我院的医疗质量管理年和医疗质量万里行活动落在了实处。 参考文献 [1]《病历书写基本规范》 1