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去带盲结肠可控膀胱术36例报告.doc

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去带盲结肠可控膀胱术36例报告

去带盲结肠可控膀胱术36例报告摘要:目的:探讨全膀胱切除后去带盲结肠可控膀胱尿流改道方法。方法:采用去带盲结肠可控膀胱术治疗全膀胱切除患者36例。结果:随访24~36个月,贮尿囊平均容量450ml,平均内压12cmH,插管容易。结论:去带盲结肠可控膀胱术具有手术操作简单、容量大、内压低、可控性好、并发症少等优点,是一种较好的尿流改道方式。 关键词:尿流改道;可控性膀胱术;结肠 中图分类号:R694 文献标识码:B 文章编号:1008-2409(2007)03-0461-02 全膀胱切除后,寻找一种理想的尿流改道方法,一直是泌尿科学者们探讨的课题。1999年12月至2006年12月,我科对36例全膀胱切除患者施行去带盲结肠可控膀胱术,并对手术方法作了改进,疗效满意,现报告如下。 1 临床资料 本组36例中,男28例,女8例;年龄40~74岁,平均57岁,均为多发性膀胱移行细胞癌(T2~T3期),其中首次诊断20例,电切或膀胱部分切除术后复发16例,病理分级:2级22例,3级14例。 2 手术方法 2.1 先常规施行根治性全膀胱切除术。 2.2建立贮尿囊,游离并截取15~20cm的盲升结肠,于距离回盲瓣l0cm处切断回肠,冲洗干净后,充盈状态下沿游离结肠的前结肠带和网膜结肠带边缘切开,环状肌浅表剥离并将结肠带剔除,保留阑尾根部3cm的结肠带,再将盲结肠腔用碘伏浸泡15min后用生理盐水冲净。 2.3 阑尾输出道的输尿管与贮尿囊回肠段吻合方式均采用乳头吻合法,输尿管支架管经回盲瓣经升结肠戳孔引出肠外,回肠末段作输出道的输尿管与贮尿囊结肠段吻合采用乳头吻合法。 2.4建立可控性输出道:①如阑尾长度5cm,无炎症,系膜长度充分,可插入10F导尿管,采用阑尾输出道环绕阑尾根部切开盲肠浆肌层,切口向前结肠带延长2cm,切口周围作粘膜下潜行剥离,形成容纳阑尾的粘膜下隧道,切开阑尾末端,插入10F导尿管至贮尿囊内,无影灯透视下阑尾系膜分支血管清晰可见,缝合盲肠浆肌层切口以包埋阑尾,缝线穿过系膜血管分支间空隙,与对侧创缘缝合。②如阑尾条件不足或已切除,用末段回肠作输出道,末段回肠行两层纵行折叠内翻缝合术,仅能通过14F导尿管。两种输出道均在术中作抗失禁测试,输出道均在脐部造口。 2.5贮尿囊前壁与腹壁缝合4针固定,并作贮尿囊造瘘。 3 结 果 本组36例术中在剔除两条结肠带前,盲结肠长度15~20cm,剔除后长度可增至20~35cm,直径增加约1倍,术后贮尿囊容量300~600ml,平均450mi,贮尿囊充盈压力6~32cmHzO(1cmH2=0.1098kPa),平均12cmH2O。36例中用阑尾作输出道30例,用末段回肠作输出道6例。36例随访12个月至5年,术后贮尿囊造影无输尿管反流,IVU显示8例10侧肾有不同程度积水,1年以上未见加重,肾功能正常,未作处理;1例贮尿囊尿量500ml时出现溢尿,采用白天间隔导尿,夜间留置导尿管引流;9例完全控制排尿,插管通畅,顺利,白天每3~5h导尿1次,临睡时导尿1次,夜间导尿0~1次,术后定期复查电解质、肾功能均正常。 4 讨 论 理想的可控膀胱应满足:①可容纳400~600ml尿液的贮尿囊。②低压力;高顺应性。③容易插管。④可预防尿液反流。⑤输出道的可控效果可靠。⑥不伴电解质紊乱。⑦能改善患者的生活质量。为满足此要求,目前临床多采用去管重建原理形成贮尿囊,设计不同类型的可控性肠膀胱术,如Indi―anapouch和Mainzpouch,但这类手术的缺点是贮尿囊的建立需要较长肠管,而且肠管的缝合口较大,操作复杂,手术时间长,易发生并发症。1996年梅骅参照Adcini等报告的原理,提出并开展腹壁造口去带盲升结肠可控膀胱术,盲升结肠的主要生理功能是贮存内容物,其平滑肌松弛,肠内容物增加时腔内压增加较小,结肠内环层平滑肌覆盖全部肠管,而外纵层平滑肌聚合成三条结肠带,结肠带之间肠壁几乎没有纵行肌,由于结肠带比其附着的肠管短30cm,因而结肠壁缩成了许多囊袋状即结肠袋,将结肠带剔除,会使肠管增长,用生理盐水充盈截取的盲升结肠,能轻易剔除两条结肠带,省去剖开肠管、止血、缝合等操作,一般15min可以完成,也减少了肠瘘等并发症。术中剔除两条结肠带后,15~20cm盲结肠增长至25~35cm,术后贮尿囊容量平均450ml,贮尿囊充盈压力平均12cmHzO可控性膀胱输出道要求插管容易并且能抗失禁。本组30例,将阑尾翻转180度,粘膜下隧道埋藏2cm作输出道。因阑尾内腔较窄,肌层有张力,腹壁内段呈闭合状态,阑尾与盲肠连接处有Gerlach瓣,可防止尿液流出,贮尿囊内压力增高时,隧道内压力相应增高,压迫隧道内阑尾,达到可

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