双层Bard补片在老年人腹股沟疝无张力修补中应用.doc

双层Bard补片在老年人腹股沟疝无张力修补中应用摘要：目的：探讨双层Bard补片在老年腹股沟疝无张力修补术中的临床应用方法及价值。方法：2003年1月至2007年5月使用双层Bard补片对12例老年人行无张力疝修补术。结果：12例患者恢复良好，随访6~49月，无复发。结论:双层Bard补片对老年人Ⅲ型和Ⅳ型疝行无张力疝修补术效果满意。 关键词：腹股沟疝；疝修补术；Bard补片 中图分类号： R656．21 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1242-02 腹股沟疝是中老年人常见的疾病之一，随着年龄的增长，发病率呈增加趋势。目前J.Gillbert手术(亦称三位一体无张力补片修补术)已成为老年腹股沟疝常采用的手术方式，但由于三维补片价格昂贵，不易广泛推广。我院自2003年3月至2007年5月，对上述方法进行改进,应用双层Bard补片对12例老年人行无张力疝修补术，获得满意效果。现报告如下。 １ 临床资料 １．１ 一般资料 本组12例中，均为男性66.4(60~81)岁。右侧疝9例，左侧疝2例，双侧疝1例。其中9例为修补术后复发或2次以上复发(Ⅳ型)。巨大疝环3例(疝环≥3cm)(Ⅲ型)。 1.2 修补材料 选用Bard平片2张，每张Bard补片均由聚苯烯单丝编织而成，不可吸收，且具有良好的抗感染能力和组织相容性。选用规格为13.7cm×5.9cm。 1.3 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉。作腹股沟斜切口，长约5cm，切开腹外斜肌腱膜及外环口，在其深面进行充分游离，在提睾肌与联合肌腱之问的间隙进行解剖，分离并提起精索，探明腹横筋膜薄弱、松弛程度或缺损情况，并明确是否存在骑跨疝，寻及疝囊游离至腹膜外脂肪，提起疝囊，顺疝囊颈在术者手指引导下剪开腹横筋膜一周，轻轻提着疝囊，用一块湿纱布沿疝囊壁轻轻下推，分离腹膜和腹横筋膜间隙，遇条索状组织不要轻易剪断，要辨明结构后再予以处理，以疝环为指示分离腹膜前间隙，向上约3cm，向下剪开腹横筋膜，向下分离至耻骨结节下2cm，向外分离至股血管鞘下髂腰肌，向内分离至腹直肌外缘，注意不要损伤腹壁下动脉，分离的间隙面积大于放置的补片大小。于略高于疝囊颈部剪断疝囊,近端连续缝合腹膜后关闭，远端止血后旷置。把内层Bard补片适形略修剪后置入腹膜前间隙，上缘要超过腹横肌的弓状下缘，下缘要超过耻骨结节深面2cm，外侧缘放置平于股静脉水平，于腹股沟韧带处固定2针，耻骨梳韧带处固定1针，对拢缝合腹横筋膜。把外层补片剪一豁口直径约1.0cm将精索套入，缝合豁口上缘。将补片的两边分别固定在腹股沟韧带和联合肌腱或腹外斜肌腱膜背面，下端缝在耻骨结节下坚韧的筋膜上，将精索复位，缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织，切口连续皮内缝合或间断缝合。无论哪种类型疝补片作为内层补片，置入腹膜前间隙铺平，连续缝合腹横筋膜，同时进行补片固定。重建的内环以恰好可通过精索为宜，最后将精索和神经置于外层补片之上。逐层关闭伤口，结束手术。 ２ 结果 手术过程中手术区肌肉松弛，患者无明显疼痛感。手术时间45~90min，平均60min。全组患者术后疼痛轻微，1例 联合痔切除的患者使用强痛定,余均未使用术后止痛药。1例术后阴囊积液，经局部穿刺抽吸而愈。围手术期无死亡，无切口感染、血肿及其他与手术有关的并发症。全组随访6～49月，平均23月，无复发，在观察本组病例中并无明显异物感。 ３ 讨论 耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环(精索或圆韧带穿过)和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝：下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。因此，腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因,对耻骨肌孔的真正修补才是真正意义的腹股沟区疝修补[1],对老年患者其薄弱是包括疝环、腹横筋膜及腹壁肌肉的三重薄弱, 对整个耻骨肌孔进行永久性修补，使腹腔的压力分散在1个平面上；上层补片对腹股沟管后壁进行加强，同时把补片分别固定在腹股沟韧带、髂耻束和联合肌腱或腹外斜肌腱膜的背侧，不仅对腹股沟疝的三个薄弱环节(疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁)分别进行修补和加强，而且使用双层Bard补片对斜疝疝环和直疝的缺损进行同时修补和加强，对股疝的入口也给予封闭。因而修补斜疝或直疝后，可有效地预防直疝或斜疝甚至股疝的发生。 疝修补术后复发率和再发的影响因素包括：①年龄：常规修补复发率随年龄增长而增加。②疝类型：复发以Ⅲ型Ⅳ疝为多。③腹内压