咽旁间隙肿瘤手术方式及临床研究探究.doc

咽旁间隙肿瘤手术方式及临床研究探究【摘要】目的 探讨对咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择。方法 对67例咽旁间隙肿瘤的1临床资料进行回顾性分析。结果67例均经病理证实,其中恶性肿瘤7例,以神经源性及涎腺肿瘤最为多见。手术采用口内径路7例,颈侧小切口径路52例,颈腮腺联合径路8例,结论颈部彩超及CT、MRI、MRA是诊断、鉴别诊断的良好手段,应根据肿瘤的位置、侵犯范围及肿物的性质选择手术的路径,达到既能够充分显露手术视野、完整摘除肿物,又能避免损伤血管,减少并发症的发生。 【关键词】咽旁间隙;肿瘤:手术 咽旁间隙肿瘤虽然发病率不高,约占头部肿瘤的0.5%{1}但由于其病种多、解剖关系复杂部位隐蔽,容易造成临床误诊,治疗首选手术切除,如何能充分显露肿瘤,又能减少术后并发症,手术径路的选择成尤重要。我院1997-2008年治疗咽旁间隙肿瘤67例,现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料。本组男46例,女21例:年龄15～76岁,自首发症关或体征至就诊病程20天-16年。 1.2临床症状及体征。单纯口咽部隆起17例,颈侧肿物48例,下颌角触及肿物2例,合并咽部异物感32例,吞咽梗阻感13例,咽痛15例,声嘶9例,睡眠鼾声7例,呼吸困难5例,张口受限7例,面瘫1例,面瘫各伴微冷、发热6例。 1.3 病理类型 良性肿瘤60例,其中神经鞘瘤26例,神经纤维瘤4例,涎腺混合瘤23例,鳃裂囊肿4例、颈动脉体瘤3例,恶性肿瘤7例,其中混合瘤恶变2例,恶性混合瘤2例,恶性纤维瘤1例、腮腺黏液表皮癌1例、转移性鳞癌1例。 1.4 辅助检查 颈部彩超检查52例,初步判断咽旁间隙肿瘤是囊性还是实性,肿瘤与颈动脉、颈静脉之间的关系,肿瘤内血流的情况等。CT检查56例,MRl检查11例,均能准确显示肿物的位置,大小与周围之间的关系。MRA检查5例,能清楚显示肿瘤与血管之间的关系。针吸涂片24例。1.5 治疗 全部采用手术治疗。手术径路有:口内径路6例;颈侧小切口径路52例,颈颌联合径路8例。术后气管切开8例。恶性肿瘤术后辅助放疗5例,放疗+化疗4例。口内径路具体术式是经咽侧切开,沿黏膜下分离,显露肿瘤,沿肿瘤包膜外分离切除咽旁肿瘤;颈侧小切口径路于胸锁乳突肌前缘斜形切开,拉开该肌,显露出颈内外动静脉、舌下神经、副神经等重要结构的关系,妥善保护上述重要结构后将咽旁肿瘤切除。如肿瘤较大,可先切断二腹肌以进一步显露上述结构,从而达到完整切除的目的;颈颌联合径路行颈侧切开,拉开胸锁乳突肌,显露出颈内外动静脉肿瘤位置高,嵌于下颌骨内侧,予以离断下颌骨,将下颌骨外旋,可清楚显露出肿物及颈内动脉等重要结构,达到明视下切除肿瘤。下颌离断的位置一般选择下颌骨正中,下颌骨角及下颌颏孔前。颈腮联合径路行耳垂前下“s”形切口,切口绕过下颌角后即沿着胸锁乳突肌前缘斜形向下,切除腮腺浅叶,解剖面神经,最后切除肋腺深叶及肿瘤。 2结果 良性肿瘤一次治愈54例,局部复发2例,经再次手术治愈。恶性肿瘤5年存活6例。术后发生迷走神经损伤致声嘶2例,腮瘘2例,伤口积液感染1例,经营养神经药物治疗后,迷走神经损伤完全恢复1例,好转1例,舌下神经损伤2例均得到恢复,周围性面瘫完全恢复1例,好转2例。经过换药及局部加压处理后肋瘘均得到治愈。伤口感染1例经加强抗感染、支持及引流换药等治疗后伤口II期愈合。 3讨论 3.1 咽旁间隙解剖特殊性 咽旁间隙为咽外侧上颈深部潜在间隙,形如倒置的锥形,上至颅底,下达舌骨大角,由厚筋膜层围成,以茎突舌骨肌及茎突咽肌为界,可将其分为前、后两部分。前间隙较小,内有翼肌、腮腺深叶、脂肪组织及淋巴组织等,所以该间隙内以腮腺深叶肿瘤为主,神经源性肿瘤极少见。后间隙较大,内有颈内动静脉、腭升动脉、咽升动脉、颈深淋巴上群,并有舌下神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌咽神经、颈交感神经干等,所以此部位发生的肿瘤以神经源性、血管性为主。本组67例咽旁间隙肿瘤中腮腺来源肿瘤32例,神经源性肿瘤35例。 3.2临床症状的多样性 咽旁间隙位置深在,组织疏松,故咽旁间隙肿瘤除了合并感染有典型的咽痛、发热、进食困难外,其余早期多无明显症状,故早期诊断较为困难,容易造成误诊[2] 。一般胂瘤大于3cm时突向咽腔及向邻近组织侵犯后才表现出来,临床上有吞咽梗阻感、咽部隐痛、咽部异物感、声嘶、呼吸困难、夜间鼾声、张口受限、舌活动受限等非特异症状,早期容易误诊为慢性咽炎、咽异感症、颞颌关节炎、慢性扁桃体炎等。部分病人是在体检或无意中发现咽部或颈部肿块而就诊。 3.3.诊断方法 咽旁肿瘤一般体检很难对肿瘤进行准确的判断,故必须借助于颈部彩超、CT、MRl及MRA等辅助检查。颈部彩超具有经济、无创、可重复性等特点,可常规用于咽