天津人民医院电子病历系统应用.doc

天津人民医院电子病历系统应用电子病历应当包含纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。 病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间，传递的内容，都属于或应追加到病历中。从信息传输的意义上，电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。 病历在医疗科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用。纸张病历在服务方面是被动式的，而电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗质量统计、医疗评价、经济统计分析等等。这是电子病历的服务功能。 由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就是要实现电子病历系统。 由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实质上是医院以患者为中心的信息化。 天津人民医院电子病历系统特点 天津人民医院的电子病历系统经过近半年的应用，证明系统设计合理、先进，运行稳定，能够满足医院临床业务要求。我院电子病历系统设计以立足当前、解决急需、着眼长远、逐步升级的思路，以解决实际应用中的主要矛盾为主，突出规范性、安全性、实用性和先进性。 1. 病历书写 (1) 系统中已有的、重复的、程序化的信息自动生成。如：病人的基本信息、已做的检验和检查结果、已输入的诊断、医生的姓名等等都可自动插入病历文件中。 (2) 提供规范化的模板，实现结构化或半结构化录入，提高了录入速度和准确性。如书写住院志时，可调用系统提供的全院模板。 (3) 提供医师自我创建模板，在科室范围内共享科室模板，加强医师之间的经验交流。如：科主任可以创建自己的模板，并共享为科室模板，供医师交流学习。 (4) 图形、表格功能：在病历书写中可以加载图形，配合文字描述病人的基本情况，医师可以根据病人个人的病情描绘相应的病理部位。 (5) 定型文短语库功能：在病历书写中，拥有分类详尽的病历书写常用的短语，医师可以根据需要自行增减，组织病历内容灵活。 (6) 提供医疗文书常用符号集，如提供病历书写中常用的mmol/L、g/L、℃、mmHg等符号。 2. 质量管理 (1) 时限质量管理 病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难 以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量在线控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。根据卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对病历书写时限在16个方面作了明确的规定，控制系统在线采集数据来源于电子病历系统的医嘱和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程，经加工、传输和储存的信息形成二条控制路线。首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。其次是反馈控制路线，利用监控数据自动生成监控统计表，将未出现偏差和已出现偏差的两种监控信息反馈给医师、科室和医院质管部门，有针对性地进一步采取纠正偏差的措施。控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分。 (2) 内容的质量管理 病历内容的质量管理主要是由病案室人员辅助完成，分为质量监督和质量检验两个部分。 质量监督是病案室质检人员可以实时查阅医师的病历的内容并提出修改意见，反馈给医师，使其及时修改。质量检验是指在病人出院之后，医师将病历以电子的格式提交到病案室，病案室质检人员全面的检查医师的病历内容，反馈错误信息，并打回错误病历，待医师修改，此时医师只能修改被打回病历，并且记录此打回过程，监控医师按时修改，订立评分标准，为医师打分。 3. 系统安全 (1) 管理层面 医生按等级权限进行设置，强化“三级检诊”制度。以科室的医生实际出发，将科室医生自定义分成经治医生、上级医生、主任医生三级。三名医生为一组。上一级医生可以审修下一级医生的记录，各级医生进入系统都必须使用自已的电子密码。 医生由于工作流动、休假、职务改变等原因导致医生本人的角色和医生分组频繁发生变更，因此医生等级管理采取以病人为单位进行设置，而不是按传统意义上的以科室为单位设置。以病人为单位灵活设置医生分级分组，既有