大咯血诊断及急诊外科治疗.doc

大咯血诊断及急诊外科治疗作者单位：121000 辽宁省锦州市中心医院? 通讯作者：谷志龙 【摘要】 目的 观察不同方法治疗大咯血的临床效果，探讨急诊外科治疗大咯血的临床应用价值。方法 选取患者均入院后48 h之内手术，经支气管动脉栓塞介入治疗1例，2 d内大咯血再发急诊手术。双腔支气管插管后，静吸复合麻醉。30例肺切除，其中右侧全肺切除术1例， 右中下肺叶切除为5例，左侧全肺切除为3例，其他21例均行一个肺叶单侧切除术。结果 所有手术病例于术后24~48 h后咯血停止，治愈率为100%，无一例治疗后死亡病例。结论 急诊外科方式治疗大咯血可靠、有效，且能准确判定咯血部位和程度，对决定手术方式和手术疗效至关重要。? 【关键词】 大咯血； 诊断； 外科治疗? doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.085 ?? 大咯血使大量血液灌注入气管以及支气管内，血液阻塞气管、支气管引起窒息，甚至危及患者的生命安全。导致死亡的主要原因往往不是由失血造成的。所以，快速控制出血，及时确定出血部位及原因，是解除危及患者生命安全的关键。笔者所在医院1984年12月~2011年6月共收治大咯血患者30例，现报告总结如下。? 1 资料与方法 1.1 一般资料 手术病例中，其中3例患者经介入支气管动脉栓塞治疗后效果不佳或出现咯血复发而转入本科，由内科治疗无效6例患者转入本科，经急诊直接收入病房4例。在急诊手术室准备手术下行支气管镜检查7例，咯血期间行纤维支气管镜检查6例，手术组中先局麻下纤维支气管镜检查为6例，并确定出血部位后施行全麻手术治疗??［1］?，1例直接行气管插管后再行纤维支气管镜检查。术前检查明确有慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、心肌缺血及冠心病等基础疾病者9例，肺叶切除6例，肺叶加肺段切除2例。 1.2 方法 选取患者均入院后48 h之内手术，经支气管动脉栓塞介入治疗1例，2 d内大咯血再发急诊手术。双腔支气管插管后，静吸复合麻醉。30例肺切除，其中右侧全肺切除术1例， 右中下肺叶切除为5例，左侧全肺切除为3例，其他21例均行一个肺叶单侧切除术。所有患者手术顺利，术中失血量约为250~1000 ml，输血量约为800~3400 ml。? 2 结果? 30例大咯血患者中，1例死亡，其余均痊愈出院。所有手术病例于术后24~48 h后咯血停止，治愈率为100%，无一例治疗后死亡病例。有2例患者术后并发凝固性血胸及脓胸，经二次手术已治愈，2例术后并发肺内感染（发生率分别为6.7%）。30例患者6个月术后随访均无咯血复发。? 3 讨论? 大咯血经保守治疗难以达到满意的效果，掌握外科手术适应证能够及时地抢救患者的生命。患者由于大咯血，导致血容量下降，动脉血压降低，血管痉挛性收缩，可能有暂时稳定咯血的趋势，但是短时间内的大咯血可导致严重失血性休克，甚至窒息，危及患者生命，必须外科手术治疗。病因主要包括肺结核、支气管扩张、曲霉菌病、肿瘤、肺脓肿以及动静脉瘘等。诊断主要包括病史、症状体征及辅助检查等。 3.1 方法对比 内科保守治疗对于大咯血的治疗效果差，并且病死率较高。纤支镜下通过直视下喷洒药物或是气囊导管压迫法，能够迅速吸出积血和止血，并有助于病因诊断，但是纤支镜检查具有一定的危险性，尤在大咯血未被控制时易导致窒息??［2］?。? 支气管动脉栓塞术(BAE)能够治疗并稳定大咯血的病情，近些年来，由于介入放射以及栓塞材料的研究和改进完善，BAE正逐步成为大咯血的介入放射治疗的新技术，BAE治疗咯血方面虽然取得了一定的疗效，但由于曲菌球、支气管扩张等咯血出血来源主要是呼吸道，同时亦有多部位出血的可能，肺以及体循环不排除为出血来源，同时出血部位周围由于代偿作用建立侧枝血管，多支动脉(腋动脉分支胸廓内动脉、肋间动脉)供血，一旦术中待栓塞的血管遗漏可导致咯血的术后复发??［2，3］?。? 急诊外科手术是目前BAE治疗后大咯血复发较有效的补救治疗措施。一些文献报道，大部分支扩病变严重且病史较长者，出血部位的异常供血血管丰富，这种大咯血病变不可逆程度非常高，往往BAE后咯血复发的可能性很大，所以，对于此类大咯血的患者若采取积极的急诊外科手术治疗，治疗效果以及远期疗效则更确切??［4］?。本组中双肺支气管扩张病变为2例，通过BAE治疗，且术中造影证实支气管动脉均被栓塞，但是BAE术后2 d内大咯血复发，分别行右下肺叶及左上肺叶急诊切除，术后咯血得到了有效地控制。 3.2 支气管镜检查 通常通过支气管镜检查可以在直视下看到血液从主肺段口、肺叶口、支气管口涌出，或者是出血点??［5］?。本院1984~2011年共有15例是经纤维支气管镜检查明确诊