夹湿咳嗽临证特点及中医治疗.doc

夹湿咳嗽临证特点及中医治疗（1.南京中医药大学；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）?? 摘 要：慢性咳嗽属呼吸科多发病，易于误诊误治，中医药治疗该病优势明显，疗效确切，是近年来中西医研究的热点。阐述了夹湿咳嗽的临证特点及治疗关键。? 关键词：夹湿咳嗽；临证特点；中医治疗；慢性咳嗽? 中图分类号：R256.11文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0116-01? 咳嗽一证，古今诸家立论甚多，繁简兼备，然单就湿咳论述详尽者，未之闻矣。纵观临床，病证繁杂，风寒、风热咳嗽固多，夹湿之咳亦复不少。求之先贤所述，美壁琳琅，非不棼然案头，究竟各执片面，且多牙慧之语而鲜会归。特书此文，就湿咳一证，简叙于下，微启其端，并附验案于后，以飨同道。? 湿咳之说，始自《内经》：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”所言虽简，端倪已现。后世诸多医家亦多言论，如喻嘉言云：“暑湿之邪，皆足令人咳也。”张景岳云：“外感咳嗽…秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、细辛之属。”芬馀氏云：“六气皆能令人咳，暑湿多甚于春夏，人身应之，暑湿之病见焉。”程国彭曰：“湿气生痰，咳嗽痰粘。”以上论述虽多，尽言者甚少。盖夹湿之咳总分两端，一为外感，一为内伤。外感之湿，或感受暑湿，或伤于雨露，邪自皮毛袭入，肺气郁闭，化热生痰，痰热夹湿，气逆则咳。内伤之湿，多因中焦脾胃虚弱，化湿无力，湿邪上犯于肺，或因喜食膏粱厚味等助湿生热之品，湿热浊气上迫，肺之宣降失常，而发咳嗽。兹从临床特点及论治两方面分别论述之。? 1 临证特点? （1）病史：患者多为肠胃薄弱之体，甚则素有胃疾，或喜食肥甘，或近期外感湿邪。? （2）临床表现：气逆咳嗽，痰多粘稠，色白微带黄，咳吐泡沫痰，胸闷不舒，口中发粘，甚则口苦，食欲不振，肢体困重，头目不清，大便粘腻不爽。? （3）舌苔脉象：舌苔腻而发黄，脉滑数。? （4）预后：湿邪缠绵反复，故此类咳嗽调治较一般咳嗽为长，易于再发。? 2 治疗? 2.1 重在清利上焦湿热? 咳嗽夹湿，病位在肺，病理性质为湿，轻则肺气失宣，重则肺气郁痹，故治疗重在宣畅肺气，清利湿热。诚如叶天士所言：“湿在气分，宜辛淡开肺。”方选三拗汤、上焦宣痹汤、千金苇茎汤等，药用麻黄、杏仁、芦根、生苡仁、冬瓜子、桔梗、射干、郁金、通草等，以达到启上闸，开支河，导湿下行之效。? 2.2 注重清化中焦湿热? 脾胃运化无力则中焦内生湿热，热夹湿上蒸，湿热雍阻，反干清道，肺失宣肃，气逆作咳。如李中梓云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈。”治以芳香醒脾，清利湿热，方选藿朴夏苓汤、三仁汤等，药用藿香、佩兰、厚朴、杏仁、砂仁、生苡仁等。若患者中焦湿热重、郁痹甚，亦可用辛开苦降重剂治之，方选小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、平胃散等，药如黄连、薤白、法半夏、全瓜蒌、草果、苍术、厚朴等，以达到湿化热清，气机畅达之效。若湿热缠绵，久咳不已，脾运受困，则宜选用二术二陈汤合清震汤，药用苍术、白术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴、杏仁、紫苏子、莱菔子、白芥子、荷叶等，肺脾同治，使痰化湿除，则恙可愈。? 2.3 注重调气药的运用? 临证在综合运用芳化、温通、淡渗之法时，配伍调气理气之品，如桔梗、枳壳等，能起事半功倍之效。诚如何廉臣云：“湿多者，治以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化”。? 2.4 久咳多虚多瘀? 湿热之邪缠绵难解，留恋不去，易成久咳。久咳之人，气阴两伤，需入补益气阴之品，但以补气不助热、养阴不助湿为要，宜选用太子参、南沙参、当归、白术等，收补而不滞、滋而不腻之功。同时久病多入络，瘀血阻络，亦可蕴生湿热，需入清热活血利水之品，如丹参、平地木等。? 2.5 把握湿热间的程度对比? 湿热的治疗互为矛盾，清热药寒凉易于助湿，祛湿药温燥易于助热。应根据辨证结果对证进行方剂寒热配伍，同时在淡渗、芳化、燥湿、宣肺的祛湿药及清宣、清润、清解、苦泻的清热药中精选药味，一药多用，药随证转。? 案1? 张某，女，35岁，2008年8月18日初诊。咳嗽半年，闻异味易咳，伴少量白痰，咳嗽剧烈时胸闷，平时易疲乏，大便偏稀，舌质暗红，苔薄腻水滑，脉细滑。辨证为风痰夹湿，脾虚肺痹，治以祛风化痰宣肺，温中化饮利湿。方拟射干麻黄汤、麻杏苡甘汤、千金苇茎汤加减：射干10g，麻黄4g，干姜6g，细辛3g，法半夏10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，生苡仁20g，苍术10g，冬瓜子15g，石苇20g，茯苓10g，炙甘草15g，白芍15g，前胡10g，地龙10g。7剂，日1剂，水煎服。2008年8月25日复诊。诉服药后咳嗽次数明显减少，咽部稍感不适，时有胸闷，精神状态较前好转，舌质暗红，舌