子宫内膜异位症临床诊疗.docVIP

子宫内膜异位症临床诊疗【摘要】本文子宫内膜异位症近年来其发病率逐年增高，严重影响育龄期妇女的健康和生活质量。但EMT的发病机制尚未彻底阐明，诊断和治疗方面也存在不同的观点。对子宫内膜异位临床诊疗进行综述。 【关键词】子宫内膜异位症 临床表现 治疗 中图分类号：R711.71文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-118-02 子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外的身体其他部位，多发生于盆腔脏器，也可发生在宫颈、阴道、会阴和腹部手术切口，少数发生在某些特殊部位，如膀胱、直肠、肾脏、输尿管、肛周等 。EMT是以痛经、慢性盆腔痛和不孕为主要表现的一种常见的妇科疾病，属良性病变，但具有浸润、转移、复发等恶性生物学行为。常见于生育年龄的妇女，发病率为15％-20％，主要症状表现为盆腔疼痛和不育。近年来其发病率逐年增高，严重影响育龄期妇女的健康和生活质量。但EMT的发病机制尚未彻底阐明，诊断和治疗方面也存在不同的观点。 1 临床表现 痛经：临床常见的症状，多为继发性，即自发生内膜异位开始。患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经，可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨，使异位的子宫内膜增生、肿胀，如再受孕激素影响则出血，刺激局部组织，以致疼痛。 如系内在性子宫内膜异位症，更可促使子宫肌肉挛缩，痛经更为显著。异位组织无出血的病例，其痛经可能由血管充血引起。月经过后，异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。此外，在盆腔子宫内膜异位症中，可查出许多炎症过程，很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变，从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者，占25％左右。妇女的心理状况也能影响痛觉。 月经过多：内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。 不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据报道，原发性不孕占41.5％～43.3％ ，继发性不孕占46.6％～47.3％。 不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论，盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞或导致管腔堵塞。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有学者认为长期不孕，月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会；而一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩。 性交疼痛：发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活，月经前期性感不快加重。 大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠黏膜，则有月经期直肠出血。子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症，故与癌瘤相似。 膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱黏膜时，则可发生周期性血尿。 1.1 诊断 EMT的诊断依据主要有临床症状与体征，阴道B超，生化指标，腹腔镜等。凡育龄期妇女有继发性痛经、进行性加重和不孕史，盆腔检查扪及触痛结节或官旁有不活动的囊性包块，应高度怀疑为子宫内膜异位症，确诊需靠手术探查和组织病理诊断。少数情况下，病理未发现异位子宫内膜的证据，但临床表现和术中所见符合内异症特征，也可诊断。 1.1.1 腹腔镜检查腹腔镜应用于子官内膜异位症的诊断和治疗已有数十年的时间，近年来更被认为是诊断EMT的金标 。 当镜下见到典型的内膜异位病灶时即可确诊。但近年来的研究表明，内膜异位症病灶的形态多样，活性差异大，镜下诊断的内异症病灶仅有半数得到病理证实。由于肉眼诊断异位症不够准确，不少学者认为，对腹腔镜下诊断的内膜异位病灶应进行活检，病理未能证实的患者不在行长期药物治疗，从而避免造成“过度”治疗。对不典型或隐匿性的内膜异位病灶，可通过一些辅助方法诊断。林金芳等 推荐热一色实验(Heat―co]ortest)，其原理是内膜异位病灶中的含铁Jf『L黄素遇热(100℃)后发生组织化学反应而变成棕褐色。国外学者发明了荧光诊断法，其原理是内膜异位病灶中的子宫内膜可选择性吸收光敏感物质(5一氨基多酸左旋糖酸，ALA)，在D光系统照射下容易看到。 1.1.2 影像学检查影像学诊断最常用的是超声检查，也可用CT和MRI。近年来随着阴道B超的普及、机器分辨率的提高以及医师水平的提高，阴道B超在诊断内异症中的作用越来越重要。对具有典型临床症状的卵巢子宫内膜异位囊肿，基本