带血管蒂皮瓣移位治疗下肢软组织缺损护理.doc

带血管蒂皮瓣移位治疗下肢软组织缺损护理关键词：软组织缺损；血管；护理 中图分类号： R473.6 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0555-03 下肢皮肤及组织缺损为常见病，多为创伤所致，常造成骨、关节和肌 腱外露，以传统方法处 理有一定困难。2001～2006年本科以带血管蒂皮瓣移位治疗因创伤、慢性炎症、肿瘤切除后 等所致下肢皮肤软组织缺损坏死26例，经3个月至5年随访效果满意，术后血管危象及时观察 处理，移位皮瓣全部成活，修复肢体得以保留并恢复功能，而皮瓣的成活与精心的围手术期护理是分不开的。现就皮瓣术的护理体会报告如下。 1 临床资料 本组男21例，女5例，年龄21～58岁。因外伤致皮肤缺损坏死14例，并慢性骨髓炎3例， 其中膝周1例，小腿中上段2例，中下段8例，足踝部3例；术后皮肤感染坏死或切口不愈合裂 开致内固定物外露10例，并慢性骨髓炎3例，其中膝部1例，小腿中上段1例，中下段6例 ，足部2例；足部肿瘤切除术后2例。创面最大9～16cm，最小3～5cm，均为择期手术。供区 来源及修复部位包括：①膝下内侧皮瓣转位修复膝周2例，小腿上段2例，皮瓣面积5～8cm× 10~20cm。②小腿前外侧皮瓣顺行移位修复小腿上段1例，皮瓣面积5cm×10cm。③ 腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣修复小腿中下段14例，足部5例，皮瓣面积10～17cm×5～9cm。 ④足底内侧皮瓣移位修复足底1例，皮瓣面积4cm×6cm。⑤足底V-Y皮瓣修复前足底软组织 缺损1例。术后本组有3例出现皮瓣远端静脉回流障碍，其中2例远端表皮部分坏死，皮下组 织成活后经植皮痊愈；1例经处理后皮瓣全部成活；其余23例均未发生回流障碍，皮瓣全部 成活。 2 护理 2．1 术前护理 2．1．1 心理护理：患者常有不同程度的恐惧、焦虑等心理变化，还表现出 对 手术效果怀疑，对术后功能恢复的程度担忧。护士应多与患者交谈，介绍有关知识如手术的 必要性、可靠性及手术方式，说明皮瓣修复的成功率和注意事项，使患者增强信心，消除 恐惧和焦虑，以良好的心态接受手术，最终能积极配合手术。 2．1．2 做好术前各项检查，血尿常规、凝血常规、肝肾功能、心电图。 2．1．3 术前训练：术前训练患者掌握床上大小便、深呼吸、有效咳嗽的方法，以适应术 后卧床的需要；术前向患者说明特殊体位的重要性和必要性，并要指导患者练习，以适 应术后护理要求。 2．1．4 皮肤准备：做好创面皮肤和皮瓣供区皮肤准备，对患者缺损创面进行清洁消毒处 理 ，减少感染的机会。对供皮区的皮肤术前1d做清洁处理，备皮时避免刮伤皮肤，禁止在供皮 区作静脉穿刺，防止动脉损伤和炎症。 2．2 术后护理 2．2．1 一般护理：移植皮瓣的血液循环对外界环境刺激的反应非常敏感， 特别是寒冷刺激可使移植血管发生痉挛，导致栓塞和移植皮瓣坏死［1］。术后保持 室温25~28℃，60W烤灯不直接照射受区皮瓣?，而照射皮瓣以外近心端，高度30～40cm ， 使进入皮瓣的血液保持一定温度，防止血管痉挛，同时避免皮瓣温度过高、血管扩张而造成 静脉 瘀血；一般术后2~3h皮瓣比健侧温度可低1℃左右，若发现皮瓣温度低于健侧2℃以上，则表 示局部动脉血流不畅［2］，可以遵医嘱给予罂粟碱、低分子右旋糖酐等药物进行扩 血管。保持室温在25℃左右，冬春季必须给予患者保温，防止受凉感冒。 2．2．2 抗凝治疗：皮瓣移植术最重要的并发症是静脉血栓形成，术后注意合理的抗凝治 疗 ，并严密监测凝血酶原时间(PT)。有效抗凝指标是术后24h，PT要达到并维持在24s。治疗中 要给患者应用普通肝素钠、低分子右旋糖酐、罂粟碱等药联合抗凝，其中肝素应用是否合理 最关键，笔者根据PT监测结果，应用方法是：①术后如伤口渗血较少，可将12500U的肝素钠 加入5％葡萄糖500ml中静脉滴入，24h以内以每分钟5~6滴速度均匀输入。②低分子右旋糖酐 1000ml/d，加入盐酸罂粟碱60mg，分2次静脉滴注，连续5~7d；随时查PT，调整剂量，注 意观察患者的呕吐、皮肤粘膜有无出血倾向。 2．2．3 体位选择：术后绝对卧床休息1周,保证患肢妥善固定制动，避免皮瓣牵拉和受压 ，皮瓣远端稍高于蒂部，但需注意不能过度，以免影响动脉血供，以平卧位略高于心脏水平 为度，促进静脉血回流，减轻肿胀。因伴有神经损伤感觉异常，故禁用热水袋局部保暖。 一般采取平卧位与患侧卧位交替，在确保患肢制动和固定的基础上仍可变换体位，进行健侧 肢体运动，使患者感觉舒适，易于接受，效果较好［3］。 2．2．4 皮瓣血运的观察及护理：①皮瓣颜色的观察：观察皮瓣是否成功的重要指标是皮 瓣颜色红润，无明显的肿胀，