弥漫性轴索损伤临床特点及治疗.doc

弥漫性轴索损伤临床特点及治疗【摘要】目的：探讨弥漫性轴索损伤（DAI）的临床特点、治疗及预后。方法：对26例DAI患者的临床资料进行回顾性分析。结果：恢复良好4例，中残4例，重残5例，植物生存2例，死亡11例。结论：DAI预后差，死亡率、致残率高，大部分采取保守治疗。 【关键词】弥漫性轴索损伤；治疗 文章编号：1009-5519（2007）10-1455-01 中图分类号：R6 文献标识码：A 弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是指颅脑损伤导致的大脑半球、胼胝体、基底节、小脑、脑干轴突的弥漫性损伤，其特点是伤后立即出现持续昏迷，预后差。我院自2001年1月～2005年12月收治DAI患者26例，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组26例均符合DAI的诊断标准：（1）有确切外伤史；（2）伤后立即出现昏迷；（3）有瞳孔、眼球位置改变；（4）CT或MRI检查见胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质、髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶或非出血性损伤或有弥漫性脑肿胀改变；（5）颅内压增高程度与临床病情严重程度不一致；（6）CT无明显改变而临床表现重。其中男21例，女5例，年龄12～68岁，平均34.9岁。受伤原因：交通事故18例，打击伤3例，高空坠落伤5例。格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分16例，6～8分10例。伤后昏迷时间23小时～31天，平均22天。瞳孔改变：双侧瞳孔散大8例，单侧瞳孔散大5例，瞳孔忽大忽小4例。去大脑强直7例，巴宾斯基征阳性9例。生命体征明显改变20例，表现为高热或体温不升，脉搏细数、缓慢，呼吸节律不整、间断或抽泣式呼吸，血压下降等。本组均行CT检查，部分行MRI检查。CT扫描：脑弥漫性肿胀，脑室、脑池被压缩，中线移位及占位效应轻，脑灰、白质交界处有散在、不对称高密度小出血灶和蛛网膜下腔出血，其中12例伴严重脑挫伤，多见于额颞叶，8例合并颅内血肿，量约18～35 ml不等，脑室内少量积血5例，以侧脑室为主。 1.2 方法：对8例合并颅内血肿患者行开颅减压及血肿清除，其余18例均采取保守治疗，包括应用纳洛酮、钙离子拮抗剂尼莫通、止血、脱水降颅压、激素、抗生素预防感染、抗惊厥剂，吸氧、亚低温等综合治疗，并根据患者的病情给予肠内、外营养；入院后或术后行气管切开21例，低氧血症者应用呼吸机辅助呼吸，病情稳定后行高压氧治疗；及早应用神经营养药物，恢复期加强功能锻炼，治疗6个月后进行疗效评定。 2 结果 根据格拉斯哥预后评分（GOS）判定疗效[1]：恢复良好4例，中残4例，重残5例，植物生存2例，死亡11例。 3 讨论 根据本资料DAI的临床特点有：（1）预后差，病死率和致残率高。DAI的预后主要取决于DAI的严重程度，GCS越低，昏迷持续时间越长，预后越差。DAI的死亡率可高达49%，本组死亡率为42.3%（11/26）；（2）交通伤为多；（3）伤后立即出现持续性昏迷，伴发脑干受压，临床上意识障碍是其典型表现；（4）DAI好发部位为胼胝体、基底节、脑干及灰白质交界处[2]，多有限局性出血灶。DAI的诊断不难，根据头部受伤后持续昏迷＞6小时，CT检查颅内无明显占位性损伤灶即可诊断，MRI检查对DAI的诊断率比CT高。 DAI的治疗应根据具体情况采取不同方法。对于合并颅内血肿或中线结构移位＞5 mm，应及时手术清除血肿和减压。DAI如无颅内压增高，不必行开颅手术治疗，目前主要是采取减轻脑水肿、降低颅内压、防止继发性损害等保守治疗。（1）维持生命体征稳定：保持呼吸道通畅，受伤后48小时内尽早行气管切开，可降低肺部感染的发生率[3]，同时气管切开插管保持时间不宜太长，应早切早拔；对于低氧血症患者给予呼吸机辅助呼吸，维持水电解质、酸碱平衡；应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡大出血，减少继发性脑干损伤是提高生存率关键。（2）催醒治疗：尽早应用纳洛酮等催醒药物和高压氧治疗，康复期加强功能康复治疗。（3）亚低温治疗[4]：DAI患者的颅内压（ICP）明显增高，脑灌注压降低，亚低温可降低脑组织耗氧量，保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低ICP，提高脑灌注压。亚低温治疗DAI应注意：掌握其适应证和治疗时间窗。一般认为，亚低温治疗应开始于伤后6～24小时，在此时间段内越早越好；颅内压增高患者应在颅内压降至正常后再维持亚低温状态24小时；对于颅内压正常患者，亚低温持续24小时即可，复温应缓慢、平稳；亚低温治疗不宜超过7天。（4）尽早给予肠内营养[5]：伤后48～72小时尽早开始给予肠内营养，可大大减少重型颅脑损伤患者应激性溃疡和感染等并发症的发生。（5）抗癫痫等对症治疗：对有癫痫发作、去大脑强直及去皮质强直发作者，及时抗癫痫治疗。