急性有机磷杀虫剂中毒院前急救.docVIP

急性有机磷杀虫剂中毒院前急救文章编号：1009-5519（2008）05-0720-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 急性有机磷杀虫剂中毒（AOPP）是急诊医学中常见的急重症，其病死率较高，致死原因是多方面的。经过本院近10年AOPP资料分析，发现无治疗期（从患者中毒至得到救治的间期）的长短是主要因素。借鉴国外院前急救经验，我们自2000年开始对口服AOPP进行院前系统[1]的尝试，将医院搬到家中、搬到现场，使无治疗期缩短2～3h，在第一现场给予洗胃、抗毒剂、复能剂及综合处理，总有效较前有很大提高。鉴于国内在该领域尚无成熟经验，临床实践中也存在一些值得商榷的问题，笔者结合自身体会，复习有关文献，就此做一概述，以期对同道有所裨益。 1病情识别及现场处理 1.1病情识别：首先要有确切的有机磷(OP)农药服食史，其次OP农药的特殊气味及一系列胆碱能神经兴奋所致的症状和体征，再加上胆碱酯酶（ＣＨＥ）活力测定为依据。按国家诊断标准[２]分为轻、中、重度，识别病情时要尺量偏右，不易偏左。原因是患者早期中毒症状可以轻微或缺如，尤其对中毒时间短、饭后服毒症状轻微的患者，此时可能尚处于潜伏期，胃内有大量毒物在继续吸收；还有ＣＨＥ活力的测定在中毒早期ＣＨＥ还未被抑制，也影响病情判定，故此必须对病情作出正确的评价，勿将更重度误诊为轻度患者，以免延误治疗。 1.2现场处理：大部分ＡＯＰＰ是由于矛盾纠纷所致，此时病人情绪激动，有一部分是为了恐吓对方而故意将农药洒到身体各处，此类病人口服量少，而皮肤接触多，还有一部分口服较多，病人呕吐较重，呕吐物溅到皮肤及头发，对上述病人清洗皮肤相当重要，如有被毒物污染的衣物要彻底更换。诸如此类现场处理对早期切断吸收途径至关重要。 ２催吐与洗胃 ２.１催吐：对神志清楚能配合治疗的患者应首先催吐，其优点能使大量毒物随胃内容物一并吐出，又防止农药被洗胃液稀释，加速吸收。同时避免了残渣堵塞胃管，利于洗胃进行。 ２.２洗胃：凡口服ＡＯＰＰ者不论时间长短，包括能自行呕吐者应彻底洗胃，因为口服ＡＯＰＰ者胃肠道排空能力明显下降，加之毒物经肝肠循环可重新分泌入胃，所以对中毒者不论服药多少、病情轻重、不论服药时间长短、有否并发症均应彻底洗胃。能否彻底洗胃决定了病人的预后。洗胃液可用温盐水（温度为３０ ℃），为防止毒物进入十二指肠增加吸收，洗胃液尽量做到注入多少回抽多少，每次均应尽量吸干净后再注入，直到洗胃液澄清无味为止。洗胃体位：以左侧卧位为主，为保证洗胃效果，在洗胃过程中注意变换患者体位，并轻轻按摩胃区，以清除胃皱襞中的毒物。由于现场洗胃条件差、人员少、风险高，所以要求出诊医生、护士要有熟练的插管洗胃技术，要有高度的责任和使命感。洗胃完毕应保留胃管，其目的一是持续胃肠减压而减少毒物再吸收，二是因解剖和功能性因素，如胃部痉挛黏膜皱襞间、胃窦部等处残存的少量农药，加上农药的肝肠循环成为ＡＯＰＰ患者再吸收的重要来源[３]，以此便于反复洗胃。 ３胆碱酯酶复能剂的应用 CHE复能剂既可加速CHE脱磷酸化，又可直接与血中ＯＰ结合成无毒物质排出体外，对解除烟碱样症状作用明显。目前国内，尤其基层医院仍习惯应用解磷定，由于其作用差，起效慢，不良作用大，使用不方便，国内已近废用，因此建议院前急救中首选氯磷定。使用应注意：（１）遵循早期、足量的用药原则，在ＣＨＥ老化前达到疗效。中毒后２ｈ内被认为是抢救的黄金时间[４]，特别是中毒后３０ｍｉｎ内应用足量复能剂，使其血中达到有效的治疗浓度，酶才易复活，我急救中心对ＡＯＰＰ院前无治疗期按时间分：３０ｍｉｎ之内给予复能剂者总有效率为９８％；而大于３０ｍｉｎ者有效率为７２％。（２）首剂量要足，前３天平均氯磷定用量在８～１０ｇ。（３）坚持持续用药。ＯＰ在体内作用时间长，特别是经口中毒者，毒物在储存库（胃肠道及脂肪）存留时间长且有再释放，而抗毒药在体内的半衰期短，所以重复用药是必须的。（４）疗程要够。一般应用要持续至ＣＨＥ活力正常范围后，继续小剂量应用３天。（５）如用药过程中，患者病情好转后重新头晕、头痛、恶心、肌肉震颤，应考虑复能剂中毒，并注射大量维生素Ｃ和对症治疗[５]。 ４抗胆碱药的应用 在ＡＯＰＰ的救治中，阿托品的使用也经历了曲折的探索，以往重用阿托品，使一部分人得救，也有一部分病人深受滥用之害，近些年由于复能剂被重用，阿托品使用量大幅度下降。一些基层医师甚至不敢或不用阿托品，走向另一极端。我们体会虽然复能剂治本，阿托品治标，但将两者有机结合，恰当灵活应用非常重要；在患者频临死亡的危急时刻，可为其他措施的实施创造时机，后续解毒治疗复能剂非他莫属。阿托品的使用应强调首剂量尤其危重患者，这利于迅速达到有效血药浓度。应用阿托品的原则为早期、足量、