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急性肺栓塞33例临床研究[摘要] 目的：分析总结急性肺栓塞的临床特点、诊断思路及治疗方法。方法：回顾性分析33例肺栓塞的临床特点，治疗方法主要是溶栓和抗凝。结果：肺栓塞患者临床表现多种多样，溶栓和抗凝治疗取得了良好的效果。结论：急性肺栓塞临床表现特异性差，易误诊、漏诊，临床上具有下肢静脉炎或心脏病史患者如突然出现胸闷憋气或伴有胸痛或咯血，应高度怀疑急性肺栓塞，治疗上要根据每个病例特点决定是否选择溶栓，所有病例均应抗凝。 [关键词] 急性肺栓塞；诊断；治疗 [中图分类号]R563.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-172-01 急性肺栓塞是常见的心血管疾病，其临床表现缺乏特异性，漏诊、误诊率高，2003年3月～2007年7月，我院收治急性肺栓塞患者33例，现总结分析如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 33例急性肺栓塞患者中，男18例，女15例，年龄23～72岁，其中，下肢静脉血栓形成或静脉炎22例，冠心病5例，肺心病3例，高血压2例，扩张性心肌病1例。呼吸困难32例，胸痛22例，咯血3例，发热16例，咳嗽18例，心悸23例，发绀15例，低血压休克8例，烦躁不安2例。体征：呼吸频率≥20次/min 30例，肺部?音25例，胸膜摩擦音3例，同时具有典型呼吸困难、胸痛、咯血三联征者3例（9.1%）。辅助检查：WBC增高28例；血沉增快16例；心电图典型SⅠQⅢTⅢ4例（12.1％），右束支传导阻滞7例，电轴右偏10例；血气分析PaO2＜60 mmHg16例，PaCO240 mm Hg19例；血浆D-二聚体33例均阳性；超声心动图示右房、室大者6例，肺动脉高压13例；X线胸片示心脏增大14例，肺部浸润斑片影25例，肺内楔状致密影6例，肺动脉增宽13例；增强螺旋CT扫描8例，均显示肺动脉斑块状或条索状充盈缺损。 1.2 治疗与转归 密切监测呼吸、心率、血压、心电图、血气等变化，绝对卧床，进行吸氧、镇痛、通便等对症支持治疗，6例大面积或次大面积肺栓塞行溶栓治疗，应用尿激酶负荷量4 400 IU/kg静脉注射10 min，继之2 200 IU/（kgh）持续微量泵泵入12 h。所有患者均行抗凝治疗，应用低分子肝素5 000 U，每12小时1次皮下注射，5～7 d；开始应用低分子肝素24～48 h后合用华法林，在华法林调节剂量使INR连续2 d达到2.0～3.0后可停用低分子肝素。 2结果 33例中有26例症状完全消失，3例症状明显减轻，症状无减轻3例，死亡1例。 3 讨论 3.1 肺栓塞的诊断 肺栓塞临床表现缺乏特异性，同时具有呼吸困难、胸痛及咯血典型三联征者文献报道不一［1-3］，本组仅9.1％，有的患者胸部X线和心电图改变也是一过性的，心电图具有典型的SⅠQⅢTⅢ很少，本组仅12.1％，故常被误诊、漏诊，究其原因有：①患者病史不典型，临床表现缺乏特异性。②首诊时只考虑对症处理、抢救患者，而忽略了寻找病因，未进行必要的辅助检查。③询问病史不详细，忽视了肺栓塞的易患因素，如创伤或长期卧床等。④该病年龄跨度大，年轻患者的症状易被忽视。⑤某些临床医师对急性肺栓塞认识不足，尤其基层医师。⑥对辅助检查认识不全面或未将辅助检查结果与临床实际相结合，缺乏全面、仔细、系统综合分析判断。当临床遇到下列情况时应考虑肺栓塞：原因不明的进行性加重或迅速出现的呼吸困难，但患者可平卧；出现胸痛[4]，无论是否合并呼吸困难及咯血；出现不好解释的心悸、呼吸增快、心动过速；术后患者发热、咯血，抗感染治疗效果差；不明原因的晕厥、血压下降。患者出现上述情况时结合血浆D-二聚体的升高、心电图的动态演变、胸部X线片的改变、血气分析的异常，做出肺栓塞的初步判断，进一步做下肢多普勒或下肢静脉造影，判断深静脉血栓的存在，螺旋CT或肺动脉造影可确诊肺栓塞[5]。 3.2 肺栓塞的治疗 急性肺栓塞的治疗除一般急救措施、对症支持治疗外，积极抗凝及溶栓治疗非常重要。具体方法主要根据血栓栓塞面积、血流动力学变化、起病急缓及疾病进展速度、基础疾病、原心肺功能状态、年龄、并发症和合并症，以及各种治疗方法本身的适应证和禁忌证等决定。溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，降低肺动脉压及右室后负荷，恢复血流动力学稳定性，降低肺栓塞病死率，同时溶解外周静脉血栓，降低肺栓塞的复发率，溶栓治疗可明显改善患者的生活质量及远、近期预后。对于急性大面积肺栓塞的患者，发病14 d以内，只要无禁忌证，应立即给予溶栓治疗，溶栓治疗后仍需续贯抗凝治疗，以巩固溶栓效果，避免栓塞复发。对于急性次大面积肺栓塞的患者，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现的病例，