抗菌基本药物合理应用及相关基础.doc

抗菌基本药物合理应用及相关基础摘 要 本文从抗菌基本药物的临床应用出发，介绍相关的致病原的基础知识，感染诊断定位定性的思路，着重分析这些基础知识与基层感染诊断和抗菌药合理应用的关系，以供临床参考。 关键词 抗菌药物 临床应用 致病微生物 感染诊断 中图分类号：R 453.2 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）04-0012-04 实施国家基本药物制度是医改的一项重要内容，这对充分发挥基本药物防治常见病、多发病，集中有限医疗资源最大限度地解决患者的疾苦，减轻群众医疗负担等诸多方面将起到积极的作用。作为临床医师和药师应力求正确认识基本药物，将基本药物合理、规范地应用于临床，充分显示其对患者高度的责任心和应有的医疗水准。 抗菌药物是临床上使用广泛、应用量最大的药物，对社区卫生服务中心的医药人员来说，全面深入的了解和熟练规范地应用药物治疗是必须掌握的基本功。本讲座将其相关的基础知识及抗菌基本药物按类别和品种进行了比较分析，阐述同类药物的“共性”和每一药物品种的“个性”，以便医药人员能针对患者感染的致病原种类或可能的致病原范围、感染的部位、严重程度等，尽力选择较为理想的抗菌药物及给药方案，以取得良好疗效。抗菌治疗涉及致病原、抗菌药物和患者3者的关系，因此在认识抗菌药物的同时还必须加深对致病原、相关的药理、药效、药动学等基础知识和感染诊断定位定性的认识。 1 相关的病原体基础知识 能引起感染的微生物称为病原微生物，根据其大小、结构等可分为：1）非细胞型微生物：仅由核酸和蛋白质组成，如病毒；2）原核细胞型微生物：由核质、细胞膜和细胞壁组成，包括细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、放线菌等；3）真核细胞型微生物：由细胞核、细胞膜、细胞器和细胞质组成，如真菌。此外，寄生虫也可侵犯人体引起寄生虫感染，但大多数的寄生虫肉眼可见。 1.1 致病原与正常菌群 值得强调的是，由人体外具有致病能力的微生物引起的外源性感染容易理解，只要有一定数量、具有侵袭力和毒力的外源性致病原通过相应的入侵门户就可以感染人。而正常人体体表与外界相通的腔道如口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道等存在的各种微生物，在人体免疫功能正常的条件下对人体是无害的。这类微生物常以细菌、真菌为主，这种微生物在人体细胞上定居、生长和繁殖的现象称为“定植”（表1），它们作为正常菌群与人和平共处相互维持平衡不会致病，其中有的微生物菌种还对人体有益，如阴道中的乳酸杆菌保持局部酸性，以抵御外来致病菌；肠道中的大肠埃希菌帮助人体合成维生素K，提供合成凝血因子的原料等。当机体抵抗力降低时，正常定植、寄居或致病力很低的微生物才可能侵入人体其它部位导致感染，故称为“条件致病菌”[1]。因此，我们看患者在上级医院作细菌培养的报告时，应考虑细菌是否属正常菌群，不能认为培养获得的细菌就是致病菌，如尿培养中有表皮葡萄球菌基本上是正常菌群污染导致的，葡萄球菌致尿路感染的多为腐生葡萄球菌。而治疗感染只要杀灭致病原，并不是要杀灭所有的微生物，特别不要随意、长期使用广谱抗菌药扰乱正常菌群。社会上片面宣扬使用清洁液或消毒剂具清洁口腔、阴道等的功效，其实这很容易破坏正常菌群，引起菌群紊乱和诱导细菌耐药，应在医生正确指导下决定是否使用。 1.2 细菌的基本形态与结构 按外观细菌有3种基本形态，球形、杆状、螺旋形，即球菌、杆菌、螺旋菌。通常通过特殊方法染色可以由显微镜观察到其形态结构，染色法的种类很多，以革兰染色法最为重要。细菌被染成蓝色或蓝紫色的为革兰阳性菌，而最终染成伊红色的被称为革兰阴性菌。 细菌共有的基本细胞结构有细胞壁、细胞膜、细胞质、核质体等。有些细菌还有较为特殊的结构，例如荚膜、鞭毛等。 细胞壁是一层包裹在细胞膜外的、坚韧的结构，维持细菌的固有外形，通俗将其比喻为鸡蛋的蛋壳。其厚度因细菌种类的不同而异，一般为15～30 nm，占整个细菌干重的10%～25%。细胞壁并不是致密无缝的，其表面遍布微孔，可允许水以及直径小于1 nm的小分子物质自由通过，而大分子物质不能通过。细胞壁还与细胞膜共同完成细菌细胞内外物质的交换，维持其新陈代谢。细菌繁殖通常以细胞壁“一分为二”将一个细菌繁殖成2个，如此2、4、8、16、32、64……，以22的速率增殖，故而作用于细胞壁合成的抗菌药多为繁殖期的杀菌剂(如青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、磷霉素等)。繁殖期杀菌剂通常一日剂量需分次给药，其抗菌效果才能充分发挥。对于严重感染的患者，如需联合用药，若与静止期杀菌剂(如氨基糖苷类、喹诺酮类)合用，则易获得“协同”结果。人和哺乳动物的细胞没有细胞壁，因此，青霉素、头孢菌素、磷霉素等主要作用于细胞壁的抗菌药对繁殖分裂中的细菌具有杀灭作用，但对无细胞壁