持续性植物状态综合促醒康复治疗.doc

持续性植物状态综合促醒康复治疗【摘要】 通过对10年来关于持续性植物状态的康复治疗资料进行总结后得知,尽管目前国内外治疗持续性植物状态的方法较多,但尚未发现能促进患者意识、认知恢复的特异性治疗方法。因此,在正确诊断评估基础上综合促醒康复是持续性植物状态患者治疗的必然路径。 【关键词】 持续性植物状态;综合治疗;促醒;康复 近年来随着医疗技术的提高、各种危重疾患监护仪器和设备的更新以及社会急诊体系的逐步完善,危重患者的死亡率明显降低,但同时也带来了一个新的医学和社会问题,出现大量持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)患者,俗称“植物人”。据1998年的统计,我国PVS患者约7万～10万,并且呈现逐年递增趋势。此类患者死亡率高、致残严重,至今对PVS仍无特效的治疗方法,给社会及家庭带来巨大的负担,PVS已成为国内外密切关注的社会问题之一。据近年来国内外报道综合的促醒康复治疗对PVS有较好的效果,现综述如下。 1持续性植物状态 1.1基本概念美国神经病学院对于植物状态的临床定义是:“具有周期性清醒和睡眠,但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出的有意识的情感、行为反应的证据。”当这种认知丧失持续超过一段时间后,就称为PVS。我国的意识障碍专业组于1996年提出,凡植物状态患者持续1个月以上者可诊断为PVS。目前我国神经外科学会将创伤性损伤后3个月无意识活动,有睡眠-觉醒周期者确定为PVS[1]。 1.2临床表现病人在急性脑损伤后经过一段时期的昏迷,一般不超过1个月便进入植物状态,开始出现睁眼(动眼神经麻痹除外),最初睁眼是对疼痛的反应,也有部分患者可自动睁眼,以后出现睡眠-觉醒周期,初期这种周期可不规律或昼夜颠倒,然后逐渐接近正常节律。睁眼时眼球浮动,有时固定一个方向或不对称,有时出现短暂的跟随物体或人的眼球运动,对突然声响或视威胁可有眨眼反应。当眼球出现持续的跟踪运动时,多表明病人开始再现认知。通常无肢体活动,四肢多呈去皮层或去大脑状态,肌张力高使关节挛缩,少数可呈肌张力低下。有时可出现无意义的头、躯干和肢体轻微活动,或在疼痛刺激下出现一定幅度的关节活动,如屈曲或强直。当有逃避或定位反应时,也说明出现了潜意识。部分患者一侧上肢有抓握动作或手不停的摸索活动,常被家属或无经验的人误认为有目的随意运动,其实是额叶损害的病理表现[2]。角膜反射、瞳孔对光反射大多存在,少数两侧不对称。多数病人留置鼻饲管,部分气管切开,留置导尿管。经口可吞咽流食,但进水易呛咳,多无咀嚼动作,常保留咳嗽、作呕、吸吮反射等。大小便偶能用力。无并发症时多能保持正常体温、自主呼吸和心血管功能,部分患者早期可有发热、多汗、肌紧张、心率快等自主神经症状。多无情感反应。有些病人对伤害刺激可出现呻吟,在听到或看到家人时可流泪,听到笑话可有笑的表情,此时意识开始恢复。 1.3诊断标准中华医学会急诊学会意识障碍专业组,于1996年4月制订了我国PVS诊断标准。制定标准的原则是:能反映临床特点;有利于鉴别诊断,简明扼要,便于操作。2001年全国脑复苏持续植物状态诊断标准修订会议,国内高压氧治疗和脑复苏专家就PVS诊断和疗效标准进行了修订[3]。 PVS诊断标准(2001,南京)[4]:①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令。②能自动睁眼或刺激下睁眼。③有睡眠-觉醒周期。④可有无目的的眼球跟踪活动。⑤不能理解和表达语言。⑥保持自主呼吸和血压。⑦下丘脑及脑干功能基本保存。植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态。 1.4疗效评定持续性植物状态疗效评分量表(2001,南京)[4]。 1.4.1是否脱离植物状态Ⅰ植物状态:完全不能执行指令或无语言(失语除外)。Ⅱ初步脱离植物状态:能执行简单指令或简单对答。Ⅲ脱离植物状态:能执行较复杂指令及对答。 1.4.2其他功能疗效评分(表1) 2一般治疗 2.1康复护理预防并发症及合理的营养调理是促醒康复的根本。PVS患者生活不能自理,容易发生压疮、肺部感染、泌尿系感染、吞咽功能减退或障碍、便秘等并发症,这将影响整个康复过程。在加强常规基础生活护理的同时,应注重各种康复护理[5],如排痰、呼吸肌功能训练,膀胱、直肠功能训练,肢体被动运动,吞咽功能训练等,使患者康复护理后减少压疮,肺部、泌尿系感染和其他并发症的发生,为促醒康复的顺利进行奠定良好的基础。 2.2营养支持PVS患者昏迷时程长,特别是去皮质状态,有痉挛发作,肺感染发热的病人,都呈高代谢、高分解状态,能量消耗增加,患者常处于负氮平衡,是否注重营养支持直接影响患者的康复和预后。对不能进食的患者留置胃管,供应高能量易消化吸收的营养膳食,积极纠正负氮平衡,每日能