无痛内镜在临床工作中应用.doc

无痛内镜在临床工作中应用（浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022）?? 摘要：随着人民生活质量的提高,越来越多的消化科患者在就诊时选择无痛内镜检查。大量临床研究证实静脉麻醉下实施无痛内镜检查和治疗是安全可行的。患者在麻醉状态下接受诊治,医生可以更仔细地观察胃肠道的细微病变,更从容地进行内镜下治疗。医生可以对食管癌、胃癌、结肠癌做出更早期的诊断,患者也可接受更为舒适的检查和治疗。? 关键词：无痛内镜；静脉麻醉? 中图分类号：R614.2+4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）10-0118-03?? 1麻醉药物? 内镜静脉麻醉用药常以起效快，恢复迅速的静脉麻醉药为主，辅以镇静药和/或镇痛药，从而达到“无痛”的目的。? 1.1镇静安定药? 咪唑安定（Midazolam）又名咪达唑仑或咪唑二氮卓，商品名速眠安（Hypnovel或Dormicum）是目前临床应用较为广泛的药物。具有镇静抗焦虑，顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用。它是唯一的苯二氮卓类水溶剂，静脉注射对血管无刺激。其作用时间短，毒性低，药效比安定（Diazepam）强3～4倍（安定又名地西泮或苯甲二氮卓，但其无镇痛作用，反复大量使用可引起呼吸抑制）。一般成人首次剂量为1~2.5mg静脉注射，以2mg/min速度推注，注射后2min起效，维持5~6min，必要时可追加1mg，但总量不得超过5mg。咪唑安定相对比较安全，呼吸抑制和心血管影响轻微。该药另一特点为具有特异性的拮抗剂氟吗西尼，注射过量或有残余作用时可静脉注射0.2mg，1~2min患者即可清醒。? 1.2麻醉性镇痛药? 芬太尼（Fentanyl）及其家族是当前临床麻醉最常用的麻醉性镇痛药物。芬太尼通过干扰视丘脑下部对痛刺激的传导而产生镇痛作用，起效快，静脉注射立即产生镇痛作用，持续1~1.5h，作用强，其镇痛效价是哌替啶(Pethidine)的200倍（哌替啶又称美吡利啶(Meperidine)，商品名为度冷丁(Dolantin)）。常用剂量0.1~0.2mg，一般不会引起呼吸抑制，与安定药，镇静药等中枢抑制药合用时，因药物间的协同作用，药量宜酌减。芬太尼族中的舒芬太尼（Sufentanil）作用强度是芬太尼的5~10倍，持续时间是其2倍，且心血管状态稳定，更适用于老年人及心血管患者使用。? 1.3静脉全身麻醉药? （1）异丙酚(Disoprofol,Diprivan,Propofol)是一种速效、半衰期短的麻醉剂，是近年来倍受推崇的可控性强、安全有效的静脉麻醉药。异丙酚为大豆油的乳化剂，起效快，诱导平稳，作用时间短，具有一定的镇静作用，但镇痛作用甚微。静脉注射1~2mg/kg后0.5~1min意识消失，必要时可分次追加0.3~0.5mg/kg。使用该麻醉药苏醒快而完全，停药后5~10min即能清醒并作应答，无兴奋现象，不影响患者的时空定向力，但对心血管系统和呼吸系统有较为明显的抑制作用。? （2）依咪酯：又名甲苄咪酯，商品名为依托咪酯（Etomidate）,是一种快速作用的镇静催眠药，有水溶剂和白色乳剂两种剂型。其心血管副作用小，适用于心血管系统不稳定的患者。常用量为静脉注射0.3mg/kg，1min后患者开始入睡，维持5~10min。由于制剂中含有丙二醇，注射局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。? （3）氯胺酮（Ketamine,商品名为Ketalar,Ketaject）：20世纪60年代合成的离解性全麻药，氯胺酮麻醉时延髓和边缘系统兴奋，丘脑抑制，产生选择性的兴奋和抑制作用，出现“分离麻醉”。由于有明显的循环兴奋作用和精神方面的不良反应，麻醉后恶心呕吐发生率高，且苏醒时间长，1990年代后期已逐步被异丙酚所代替。但近年有学者提出利用其良好的镇痛效果，以小剂量与异丙酚配伍，用于临床消除异丙酚因无镇痛作用而引起的术中不安和躁动。? （4）其它药物：硫贲妥钠、γ-羟丁酸钠(GABA)等，目前在无痛内镜中极少应用。? 1.4常用药物组合? 无痛内镜的药物组合已经历四代，度冷丁＋安定，安定＋芬太尼，咪唑安定＋芬太尼，异丙酚＋芬太尼，取得较满意效果。用药的原则以镇静加镇痛为主。现在应用最广泛的是异丙酚＋芬太尼，异丙酚为静脉麻醉药，几乎没有镇痛的作用，且呼吸及心血管抑制作用显著，预先给芬太尼的病人，异丙酚在体内的分布容积减小，血浆药物水平提高，清除率由1.9L/min减少到1.3L/min。因此可以减少异丙酚的用量，进而降低其副作用。异丙酚与芬太尼组合具有半衰期明显小于安定，起效迅速，几乎无后遗效应，有一定镇吐效果等优点。? 2静脉麻醉在消化内镜诊疗中的具体运用? 无痛内镜可用于胃镜、肠镜、ERCP、E