早期手术一次性治疗环状嵌顿痔198例.doc

早期手术一次性治疗环状嵌顿痔198例关键词：环状嵌顿痔；早期手术；一次治愈 中图分类号：R657.1+8　文献标识码：B　文章编号：1007-2349(2010)05-0030-03 环状痔又称花圈痔或脱肛痔，其病理特点为：病变包括母痔和子痔及肛管全圈脱出于肛外，齿线下移甚至消失，成为病理性组织，失去了原有的生理功能。其手术难度大。嵌顿痔又称“痔绞窄”，“内痔的急性发作”指Ⅱ、Ⅲ度内痔脱出于肛门外，由于括约肌的痉挛收缩，使痔不能回纳于肛内，发展为Ⅳ度内痔。是肛肠外科的急症之一，过去常先采用保守治疗，待炎症消退后再行手术治疗，现多趋向于早期手术。本科自2003年以来采用急诊手术治疗198例环状嵌顿痔，均一次治愈，疗效满意，现报道下。 1　临床资料 本组198例，男118例，女80例；年龄23～76岁，平均39岁；患痔病史6d～48a，嵌顿时间1～10d，平均5.2d。本组患者均于入院当日急诊手术或次日晨(晚上入院者)手术，诊断均符合环状嵌顿痔标准。 2　治疗方法 2.1　术前准备完善相关检查，排除手术禁忌症，术前备皮、清洁灌肠。 2.2　手术方法(1)采用连续硬膜外麻醉或骶管麻醉，左侧卧位。常规消毒、铺巾，肛管及直肠下段用0.1％新洁尔灭棉球消毒。若外痔水肿较甚者，用湿纱布轻揉片刻，使组织水肿消退。(2)双手腕交叉，指力扩肛。(3)采用外剥(切)内扎及其改良术：①观察痔核整体分布，设计手术方案：设计痔核分段，切口部位、数目、方式，保留皮肤、黏膜桥的部位、条目，内痔结扎点。一般分为3～6段，尽量以母痔区大痔核为中心，切口选在大痔核(尤其是大外痔较隆起)处，常为母痔区(但临床观察，有的患者于截石位5、9点位痔核亦较大)，并与结扎内痔相对应(溃烂处选择为切出皮肤，保留皮桥为相对正常皮肤)。以自然凹陷处为保留皮肤、黏膜桥处，一般保留3～4条皮肤、黏膜桥。内痔结扎点常在母痔区或大内痔处。②具体操作：先剥扎大痔核，再治小痔核。于外痔部分行一尖端向外的“V”形皮肤切日至齿线(视痔核大小及齿线附近静脉曲张情况，切口尚可至齿线上0.2 cm，或齿线下0.3～0.5 cm)，特大痔核可行菱形切口，切缘一般选在2/3左右外痔体处，切口尖端超出外痔体下缘约0.5～1.0am。V形切口最好一次性切准，以估计剥离结扎后呈线形放射状自然闭合状态为佳。钝、锐剥离曲张静脉丛及血栓，皮桥下潜行剥离干净，提起外痔皮瓣用弯钳平行肛管纵轴夹住对应内痔基底部，自内痔基底正中稍偏上，圆针7号丝线“8”字形贯穿缝扎牢固，平行线结剪结扎痔核使残留约0.5 cm，留尾线约2 cm。若为特大痔核，可用双7号丝线缝扎更牢固。同法处理其它痔核。对于小痔核，外痔可行小梭形切口或放射状切口剥离，或仅作一减压切口，其内痔仅用1：1消痔灵注射其黏膜下层。对于病史经年，黏膜松弛下移，肛门皮肤松弛外翻者，轻者用1：1消痔灵注射痔核上端松弛黏膜下层，重者配合悬吊术：①肛垫提升术：结扎内痔时，使痔上方0.5～1.0 cm的正常黏膜及黏膜下层亦被同时夹住，然后用圆针7号丝线在内痔顶端紧靠钳下贯穿，先扎紧已被提起的正常的黏膜及黏膜下层，使之成为一肛垫提升点，再于内痔下端用原线边松钳边结扎。②皮瓣悬吊术：肛门皮肤松弛外翻，剥离后皮瓣松沓、对合不良者，延长外痔切口，在结扎内痔时将齿线下方约0.2 cm以内的皮瓣一并结扎，以便上提肛缘松沓不齐的皮瓣，间接上提外括约肌皮下部。若皮桥松弛冗长者，配合缩短术：从中间适当横行切除(皮桥宽者弧形横断)一段冗长皮桥，配合潜行剥离，断端间断缝合平整，使游离的肛管皮肤固定于内括约肌下缘。对于重度环状混合痔，肛门基础口径小，术后不能容纳二横指者，行部分内括约肌切断术，可选在肛管后正中或截石位3、9、5、7点之一(若3、9、5、7点有外痔切口可选在原切口，笔者多习惯选3或6点)，切断内括约肌下缘和外括约肌皮下部，切口上至齿线，下至肛缘外2cm，深度不超过0.5 cm。松解后以肛内能容纳两指中节为度，若年老体弱或肛门松驰者勿用。术中注意结扎线上、下端均宜相互错开，不在同一平面，为齿形曲线；尽量保留齿线、ATZ上皮；留皮桥大于0.5 cm，黏膜桥大于0.3 cm；皮瓣尽量不缝或低张力少缝。操作时动作宜轻柔、细致，止血彻底，不可钳夹或过度牵拉皮桥，可配合用手指翻转剥离。术毕于切口周围均匀注射长效止痛液(1％亚甲兰2mL合0.75％布比卡因5mL合灭菌注射用水3mL合1～2滴肾上腺素)，明胶海绵、油纱条填塞(勿过多)，塔纱包扎固定。 2.3　术后处理半流质饮食2d，控制大便36～48 h。静滴抗生素3～7d，手术次日晚口服麻仁丸加减润肠通便，每日便后换药。 3　疗效标准与治疗结果 3.1　疗效标准参照国家中医药管理局1994年颁布