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根据抗菌药特性选择最佳抗菌方案中国分类号：R453.1　文献标识码：A　文章编号：1006-1533(2010)03-0107-03 临床上，面对感染患者特别是对危重感染、难治性感染不能满足于选用一个有效的广谱抗菌药，而应针对致病菌尽可能选择较为理想的抗感染方案，这样才能争取到宝贵的治疗和抢救时机。笔者体会，即选用针对致病菌具独特抗菌活性、在感染部位的药物浓度足够高，对患者又是安全的品种，才能获得满意疗效。那么如何确定这样的所谓“理想”的抗感染方案呢? 1　独特的抗菌特点 通常从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，包括对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和肠球菌具强大的抗菌活性，其作用优于其他常用品种。国内至今未出现确实耐万古霉素的葡萄球菌(VRSA)，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各种严重感染，万古霉索与去甲万古霉素应列为首选药。又如，利奈唑胺(linezolid)对包括耐万古霉素的葡萄球菌与肠球菌，以及MRSA、表皮葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌在内的各种革兰阳性菌均具良好抗菌作用，因此在理论上可用于这些细菌的严重感染。然而，临床上MRSA、MRCNS等感染主要选用万古霉素或去甲万古霉素，而不必用利奈唑胺。这样，目前利奈唑胺主要用于耐万古霉素的肠球菌(vRE)与对万古霉素中介金葡菌(VISA撼染，也可用于难以接受万古霉素类药物的MRSA、MRCNS等严重感染。在常用的第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶或(和)妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的治疗方案；而对耐头孢他定、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，可选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类或哌拉西林和三唑巴坦、头孢哌酮和舒巴坦等β－内酰胺酶抑制剂复合剂，或与异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶品种的联用。 必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现各品种独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物的横向比较中予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，通常确实能奏效，但某些地区用得太多已造成某些细菌对碳青霉素烯类的耐药率显著增高。而第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、β－内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类具有类似抗菌谱，常可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效。深入分析可见，碳青霉烯类的独特之处应定位于对细菌所产的各种钝化酶包括超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)非常稳定，优于现有的其他品种，故其主要用于产ESBLs革兰阴性菌、多重耐药阴性菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床，既能确保疗效，又能严格控制其适应证，在临床上保持持久的有效性。内科医师特别是感染科医师对抗菌药物的认识应力求达到这样的水准。 典型病例1：患者，男，72岁。因中上腹剧痛、恶心、呕吐伴发热半天来院急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：体温38.2℃，神清、神萎。心、肺(一)。腹肌紧张，中上腹压痛明显，反跳痛(±)，移动性浊音(一)，肾区叩痛(一)。血常规：白细胞13000／mm3，中性粒细胞84％。尿常规(一)，血淀粉酶明显增高。腹部B超显示胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为“急性胰腺炎”。予禁食、胃肠减压；解痉止痛；静滴胰酶抑制剂；头孢噻肟抗感染；维持水、电解质平衡等综合治疗后腹痛等症状似见缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程2周时患者又出现高热伴腹痛，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至18000-22000／mm3，中性粒细胞高达90％以上。B超显示“胰腺脓肿”，双肾未见明显异常。先后二次手术，予胰腺脓肿切开并引流，腹腔引流液呈脓性。量多、达百毫升，且恶臭。选用头孢他定2g，bid及阿米卡星0.3g，bid静滴抗感染未见奏效。患者高热39～40℃不退，神态萎靡，并出现手足湿冷、血压下降。血中白细胞居高不降，血肌酐：115μmol／L，尿素氮：7.0mmol／L，肝功能基本正常。腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类(包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等)、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等多种抗菌药耐药，仅对环丙沙星中度敏感，亚胺培南高敏。血培养(一)。 患者感染加重并出现感染性休克，即予补充血容量，保持有效循环及水、电解质平衡。考虑该患者有以下特点：1)老年男性。2)急性胰腺炎并发胰腺脓肿、感染性休克。