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上海排水管道养护维修作业特种类：潜水作业的基本条件申报表
附件二、
上海市排水设施维护潜水作业条件年度复审表
表1
申报企业 企业地址 邮编 企业法人 电话 传真 企业法人安全上岗证证号 发证单位 企业安全
负责人 电话 传真 安全负责人安全上岗证证号 发证单位 潜水及维护人员姓名 潜水证证号 安全培训证
证号 体检报告有效期 发证单位 上海市排水设施维护潜水作业条件年度复审表
表2
各类气体检测仪器名称及型号 生产厂家名称 数量 有效期 年检单位 空气潜水装具名称及型号
生产厂家名称 数量 有效期 年检单位 供气装置名称及型号
生产厂家名称 数量 有效期 年检单位 上海市排水设施维护潜水作业条件年度复审表
表3
车辆名称及型号 生产厂家名称 数量 有效期 年检单位 其它安全防护设备设施 生产厂家名称 数量 有效期 年检单位 申报单位盖章：
年 月 日 审核人员意见：
年 月 日 审核人员签字或盖章：
年 月 日 市排水处盖章：
年 月 日
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