直肠癌术中骶前静脉丛破裂大出血防治.docVIP

直肠癌术中骶前静脉丛破裂大出血防治【摘要】目的：探讨直肠癌根治术中骶前静脉丛破裂大出血的常见原因和防治方法。方法：对我科进行的直肠癌根治术患者进行系统性分析，术中发生骶前静脉丛破裂大出血3例，按出血部位和手术进展情况分别采取纱布填塞止血，图钉钉压。结果：3例止血成功并痊愈出院。结论：手术操作不当是导致术中骶前静脉丛破裂大出血的主要原因，实行全直肠系膜切除(TME)是预防骶前静脉丛破裂大出血的关键，纱布填塞止血，图钉钉压，是治疗术中骶前静脉丛破裂大出血的有效方法。 【关键词】直肠癌；骶前静脉丛；大出血 文章编号：1009-5519（2007）10-1478-01 中图分类号：R73 文献标识码：B 1 资料与方法 1．1 一般资料：1996年1月～2006年10月，我院行直肠癌根治术，并经病理检查证实的结直肠癌525例，男298例，女227例，平均发病年龄52（27～91）岁，均有病理学诊断。其中3例术中发生骶前大出血，发病率0.57%，男2人，女1人，出血量1 500～4 000 ml，平均2 600 ml。 1．2 处理方法和结果：我院术中骶前出血的3例患者，采用碘纺纱条加纱布填塞法止血2例，一端经肛门打孔引出，1例用图钉钉压止血，纱布压迫1例并发盆腔感染，经抗感染治疗，术后治愈。纱布条压填塞压迫止血的患者，于术后第七天开始，每日往外拔纱条约10～20 cm，5天拔完。普通图钉止血者，术后无明显不适。3例患者均成功止血，治愈出院。 2 讨论 骶前大出血的原因，有解剖因素、病变因素和操作因素等三大类原因。（1）解剖因素：直肠位于较狭窄的骨盆内，直肠后间隙系直肠后壁与筋膜之间的一个潜在间隙，手术操作时的间隙很窄，术野狭小；加上患者肥胖、麻醉欠佳、术者及器械同时占据部分盆腔空间，手术操作难度明显增加。（2）病变因素：骶前区的直肠癌，可因直接浸润造成直肠后壁和骶前筋膜的部分和广泛粘连；直肠癌患者常有便秘或便频，致使腹内压增高，使骶前区静脉血管充血水肿，增多紊乱，甚至有盆腔静脉曲张的病例；还有肿瘤局部复发后再次手术的病例，骶前区因炎症反应可出现广泛粘连或异常血管分布。约2/3的骶前出血病例报道存在相关的病变因素，描述为骶前区粘连、肿瘤侵犯或浸润、血管、肿瘤致骶前区解剖关系不清、骶前区静脉迂曲怒张或既往盆腔手术史等。（3）操作因素：操作不当是骶前大出血的主要原因，主要是手术者游离直肠后壁时解剖层次不清晰，分离至骶前筋膜深面，操作方法欠妥当等，腹部与会阴组医师配合不当，使会阴组分离过深或盲目沿尾骨尖向上掀起骶前筋膜；以及术中粗心大意、纱布猛擦、吸引器头吸引、留置引流管损伤等导致骶前区静脉血管的损伤。我院出血的病例，手术操作因素2例，会阴组医师操作不当1例。 3 骶前大出血的应对措施 3.1 术中一旦发生骶前出血，应当遵循术中急性大出血处理的步骤：第一步应立即暂停手术操作，应用手指或“花生米”压迫近端出血点；第二步告知麻醉师严密监测患者生命体征，观察血压、心率、尿量等的变化，迅速补充血容量；第三步客观估计手术部位的出血量；第四步在充分暴露下，明确出血的部位，判断出血类型，仔细辨认出血的来源；第五步查明出血部位周围易损伤的器官组织，加以必要的保护；第六步依据术者的经验和具体条件选择可行、有效的方法。 3.2 方法有多种，名称各异，如纱布压迫填塞法、骶骨孔骨蜡填充法、骶骨缘缝扎法、明胶海绵加止血粉纱布压迫法、医用粘合剂静脉出血点注射或喷洒法、骶骨面图钉装订法、氩气喷射冷冻法、骶中动脉及髂内动脉结扎法、游离肌瓣电凝法、硅胶片或体内填充物应用法等。试验中有单一应用的，有联合应用的。我院3例患者均采用单一的填塞法和图钉压迫法达到止血的目的，效果较好。 4 骶前大出血的预防 外科医生对直肠切除术中骶前大出血的高度重视是防止其发生的关键。许多专家的经验告知，大部分病例的骶前出血是可以预防的。预防应从术前准备工作开始，对病情详尽了解,特别是对手术切除困难者，应制订相应的处理办法。术前查体要仔细，特别强调肛诊、乙状结肠镜等，以估计切除的可能性和难度。对于初做直肠切除术的医生，对骶前出血应有充分的了解和认识，并有对付大出血的知识和办法。手术室应常规准备直肠切除术的特殊止血器械，如止血钉、填塞纱布等。 骶前大出血的发生，从手术开始进入盆腔到会阴和盆底修复手术完毕均可出现，因此，在这一过程中，每一步操作均应在尽可能避免损伤骶前静脉丛、骶椎椎体静脉。在游离直肠后壁时，真正出现危险的骶前大出血的部位常在骶3至骶5末端这一三角区域，手术医生在这三角区域内操作时尤应慎重。直肠全系膜切除术（TME）是近年来直肠癌根治术的一个重要进展，有学者认为也是防止出现骶前大出血的有力保证之一。游离直肠，应保证