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胆总管切开探查后不放置T管58例治疗研究摘要：目的：探讨胆总管切开探查后不放置T管的临床适应证 。方法：选择58例患者于胆总管切开探查后不放置T管而直接一期缝合。结果：不放置T管的 患者术后住院时间平均为8d，且避免了T管引起的诸多并发症。结论：在正确掌握适应证的 前提下，胆总管切开探查后以不放置T管为好。 关键词：胆总管；切开探查术；T管引流术 中图分类号： R657.4+2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0470-02 1997年6月至2006年5月，本院选择58例胆总管结石患者，予胆总管切开探查取石后直接缝合 胆总管，不放置T管，均取得了良好的临床效果，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 58例中男21例，女37例；年龄19~72岁，平均46岁。其中单纯胆总管结石23例，胆总管 结石伴胆囊结石35例。全部患者均合并慢性胆囊炎，术前均经B超或CT检查排除肝 内胆管结石。35例于胆总管缝合前作术中胆道造影，19例行急诊手术，其余均为择期手术。 1.2 手术方法 在连续硬膜外或全麻下经右肋缘下斜切口或经右腹直肌切口进腹，开腹后测量胆总管直径， 用手触摸胆 管内结石的位置。35例伴胆囊结石患者先行胆囊切除术，余23例行单纯切开胆总管，长度为 1～ 2cm，取净胆总管内结石，彻底冲洗，探查左右肝管通畅无狭窄，胆总管下端可通过5mm的金 属探条，术中作胆管造影，进一步确定无残余结石且胆道通畅后，用圆针4-0可吸收线全层 缝合胆总管切口（针距1.5mm），以不漏胆汁为度，再间断缝合胆总管表面的浆膜。关腹前 于winslow孔接近胆总管切开处放一硅胶引流管，自腹壁戳孔引出体外。术后连用3d地塞米 松，5mg/d。 2 结果 全组58例术后恢复顺利，除2例患者出现切口皮下脂肪液化（均为肥胖者）外，其余均为甲 级愈合，无胆漏、胆管炎等并发症，术后平均住院时间为8d。对36例患者术后随访6~12个月 ，随访期间行B超或同位素r-胆道照相检查，显示胆道无明显狭窄、扩张及结石复发。 3 讨论 胆总管切开探查取石后是否应常规放置T管引流，临床上长期存在争议。过去多数人认为 ，胆总管切开探查取石后不能直接缝合，必须常规放置T管引流，将胆汁引流到体外，以减 轻胆总管下端及Oddis括约肌水肿和痉挛，避免发生胆管梗阻而致胆漏。放置T管后，术后 T 管造影若发现胆道结石残留，可在术后6周以上拔除T管后经窦道行纤维胆道取石［１］ ?。但放置T管存在以下弊病：①大量丢失胆汁（每日约60ml），可引起电解质代谢紊乱， 造成患者食欲差、恶心呕吐、消化不良等；②T管滑脱造成胆汁性腹膜炎［２］； ③T管放置不当引起胆漏、肠漏；④T管作为异物刺激会引起胆管炎症变化及T管周围 产生局部感染积液等；⑤拔T管引起胆漏及胆汁性腹膜炎［３］。Karsten等［４ ］观察1组胆管变化十分严重，粘膜层内有大量炎性细胞浸润，有糜烂溃疡形成。 在微创胆道外科来临的今天，胆道手术的术前、术中诊断正确率和治愈率已大大 提高，极大地减少了那些需应用T管预防性引流和取石的必要性；而各种新型材料、器械和 技术，如生物相容性缝合线、生物粘合胶、无损伤缝合器械、显微外科缝合技术等的运用 ，又极大地提高了一期缝合胆管的安全性。对所有病例不加区别的一律放置T管，甚至使 之成为一固定模式化的观念，无疑值得改变。 笔者通过对患者临床症状和腹腔硅胶管引流液的观察，本组58例中无1例发生胆漏，取得了 良好疗效，与放置T管患者比较，有以下优点：①缩短术后住院时间，放置T管术后 平均住院时间为16d，而不放置者为8d；②避免丢失大量胆汁造成水电解质代谢紊乱及 消化不良；③患者术后进食早，输液量少，输液时间短，静脉炎、静脉血栓发生的可能 性大为减少；④可避免患者因长期带管所造成的机体痛苦和精神负担；⑤可避免因放 T管所引起的其它并发症。笔者通过临床治疗分析认为，胆总管切开探查后在许多情况下 可以免放T管而直接缝合，其适应证是：①胆总管探查无明显炎症水肿与出血，胆汁清亮 ，且术前无黄疸者；②胆总管内块状结石已取尽，胆道内无残余结石，或胆总管内蛔虫 已取出者；③术前B超或CT检查已排除肝内胆管结石者；④胆总管上下端通畅，直径 1cm，无狭窄或其他病变，缝合胆总管后不致胆总管狭窄者；⑤无贫血和低蛋白血症。免 放T管的禁忌证为：①肝胆管多发性结石不能取净或泥砂样结石；②胆道狭窄及胆管 存在其他病变，行胆管整形术后需支撑引流者。 有的学者选用各种支撑管于胆管缝合前置入胆总管下端开口，引流胆汁到十二指肠，给胆道 减压，以防术后胆漏。笔者体会，只要手术确保胆道无残余结石，缝合胆总管时边距控制在 1