药源性高血压诊断及治疗.docVIP

药源性高血压诊断及治疗中图分类号：R595.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)08-0383-04 药源性高血压也称医源性高血压，是继发性高血压病因之一，由药物不良反应以及联合用药的相互作用或用药方法不当引起。药源性高血压的升压机制比较复杂，有些还不清楚，但大多病情较轻，停药后可逆转，偶可出现高血压脑病、脑血管意外和肾功能不全等严重并发症[1]。1988年美国高血压协作委员会指出，交感神经兴奋药、抗抑郁药、肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药和口服避孕药等是造成药源性高血压的重要因素[2]。临床上充分认识和积极预防药源性高血压十分必要。 1 临床诊断 一般来讲，依据以下几点不难作出药源性高血压的诊断[3]：1）血压升至正常值范围（120～130/80～90 mm Hg）以上；2）有头痛、头晕、心悸、失眠、乏力甚至伴有水肿等临床表现；3）血压升高和临床症状与所用药物有合理的时间关系；4）从该药药理作用推测有致高血压的可能；5）国内、外有使用该药或该药与其它药物合用致高血压的报道；6）撤药后血压恢复至用药前水平，高血压临床症状消失；7）进行药物激发试验，血压再次升高。当满足以上任意3项或具备6）、7）项中任意一项、同时满足其它任意一项时，可以高度怀疑为药源性高血压。 2 预防与治疗的一般原则[3] 预防药源性高血压应该从人与药两方面入手：1）药源性高血压高危人群使用有致药源性高血压倾向的药时要极其慎重，在权衡利弊的情况下选择药、择机使用；2）合理使用有致药源性高血压倾向的药物，避免两种有致药源性高血压倾向的药物同时用于1名患者、避免长期大剂量使用有致药源性高血压倾向的药物。 一旦发生了药源性高血压，最基本的治疗原则为：1）立即停用治病药物；2）根据不同药物所致高血压选用合适的药物进行治疗；3）如果是由于撤药导致的高血压，则应立即恢复原用抗高血压药物（剂量同前或略高）；4）对抗高血压药物引起的反常性高血压要仔细查找基础疾病并积极治疗，同时可换用其它抗高血压药物；5）对有并发症（如脑出血、脑水肿、心力衰竭等）的药源性高血压患者应积极处理并发症。 3 几类药物所致高血压的机理与药物治疗 3.1 激素类药物 3.1.1 盐皮质激素 盐皮质激素可促进远端小管对钠的重吸收和钾的排泄，导致低钾性高血压。研究发现，如果人体内缺少11β-羟化类固醇脱氢酶来催化氢化可的松转化为可的松，肾脏游离氢化可的松亦可增高。过多的氢化可的松结合到醛固酮受体会产生高盐皮质激素状态，导致低血钾、高血压[4]。 治疗盐皮质激素所致低钾性高血压可使用螺内酯。螺内酯可以拮抗醛固酮和其它位于远端肾小管的滞钠激素[5]。研究发现，盐皮质激素受体拮抗剂可以减少心血管事件，小剂量螺内酯可以改善严重心力衰竭患者的发病率和病死率[6]。另有研究发现，选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮可以降低心肌梗死后的病死率[7]。 3.1.2 糖皮质激素 长期大剂量使用糖皮质激素可使血压升高甚至导致高血压危象，这主要是由于糖皮质激素可使肾素-血管紧张素-醛固酮系统的升压效应增强、末梢血管对儿茶酚胺的敏感性增强、使水钠潴留和促进脂肪分解，引起高脂血症和动脉硬化等。临床使用糖皮质激素时应严格掌握适应证，避免长期大量使用，必要时可加用利尿剂。 甲基强的松龙冲击治疗法导致高血压1例，给予非洛地平缓释片5 mg口服后血压恢复正常；完成冲击治疗后，血压恢复正常[8]。 应用晨间或隔日晨间一次服用强的松法治疗高血压患儿可以减少强的松的副作用、降低高血压的发生率。对2例强的松引起的高血压患者应用10%葡萄糖液和1%硫酸镁静滴法治疗，应用3～4次后收缩压降至正常，6次后舒张压亦恢复正常。但在通过静脉给予硫酸镁期间要连续测血压，准确掌握用量和静滴速度[9]。 出现高血压脑病后要尽快停用糖皮质激素或减量，按高血压脑病给予静注地西泮、呋塞米和利血平等治疗，并可随后再静滴甘露醇脱水治疗。 3.1.3 口服避孕药 口服避孕药引起血压升高主要是雌激素的高血压蛋白酶原对血管紧张素-醛固酮系统的作用所致，与高脂血症等代谢异常有关。长期口服避孕药者其性激素结合蛋白、血浆肾素底物（PRS）增高，抗纤维蛋白酶活性下降，而PRS升高可导致高血压。研究证明，复方口服避孕药可使大多数妇女血压升高，连续服药1年有4%～5%的妇女将发生轻度高血压，但可在停药后3～6个月恢复正常[10]。雌激素还有抗胰岛素作用等。因此，高血压患者应尽量避免口服避孕药，必要时加服螺内酯，无效者可合用其它利尿剂、β-阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等。 轻度高血压患者：血压在130/90 mm Hg左右、无症状者，可以服用避孕药